ПРИНЦИПЫ РИСКА И БЕЗОПАСНОСТЬ

Ч. Винсент (Лондон, Великобритания)

Благодаря изучению ошибок и побочных эффектов в медицинской практике мы отдаем себе отчет о степени вреда, причиняемого больным. Психология человеческих ошибок предполагает, что персональная ответственность за ошибку находится в сильной зависимости от условий и организации работы, вида выполняемой задачи. Исследование происшествий в медицине и других областях высокого риска привело к более широкой концепции причинности, которая меньше фокусируется на индивидуальности, а больше  - на предшествующих организационных факторах. Эти идеи были адаптированы к практическому использованию в системе здравоохранения для анализа неблагоприятных явлений и работы по обеспечению большей безопасности. В последнем разделе лекции обобщаются влияния этого подхода на здравоохранение, необходимость основной информации о происшествиях в медицинской практике, выгодность систематических исследований и анализа, сути безопасного вмешательства, необходимости изучения, как неудачи, так и успеха, и необходимости развития культуры открытости и безопасности в здравоохранении.

Инициативы последних пяти лет показывают усиление внимания к безопасности больного. В США Национальной фонд безопасности больных является пионером привлечения исследований и практики из множества различных производств. В последнем сообщении Института медицины «Строительство безопасной системы здравоохранения» (1) приводится шкала вреда больному и радикальные меры по изменению ситуации, привлекшие внимание Президента США. В Австралии результаты «Австралийского исследования качества в здравоохранении» (2) вначале были испорчены политическим влиянием, воспрепятствовавшему исполнению следующей программы. В Великобритании Министерство здравоохранения заказало большой доклад «Обучение опытом» (3), затрагивающий ту же сферу, что и Институт медицины, только в британском контексте. И снова предлагаются честолюбивые и радикальные меры по решению основных проблем безопасности больного. В центре реформ Британской системы здравоохранения стоит менеджмент риска, определение ответственности различных организаций за качество осуществляемой помощи, а также ее стоимости. Инициативы Канады, ряда стран Европы и Азии демонстрируют растущий интерес к исследованиям безопасности больных и управлению риском. Наконец, «Британский медицинский журнал» целиком посвятил один выпуск теме медицинских ошибок (4), пытаясь переместить ее сферу академических и клинических расследований.

Достижение безопасности и качества

Каждый, кто принадлежит системе здравоохранения, сталкивается с вопросом как достичь высшего уровня качества и безопасности, и здесь перед нами возникает бесспорный парадокс. Клинический персонал – это хорошо обученные, альтруистичные люди с сильной мотивацией, принимающие на себя основную цель улучшения здравоохранения, используя для этого самые изощренные методы. По идее, это должно гарантировать качество, безопасность и современный уровень медицинского обслуживания. Но в то же время появляется множество проблем, связанных с качеством и безопасностью. Это не удивительно, т.к. больший успех и увеличивающийся риск идут рука об руку. «Раньше медицина была простой, неэффективной и относительно безопасной. Сейчас она сложна, эффективна и потенциально опасна…»(5).

В данной лекции представлены основные принципы риска и безопасности применительно к здравоохранению. Они включают основные идеи по психологии человеческих ошибок, по условиям, вызывающим ошибки, а также модель происшествия по работам James Reason (6). Здесь также адаптируются все эти идеи для практического использования в здравоохранении на примере серьезного осложнения в акушерской практике. Наконец, рассматривается способ, как эти идеи могут улучшить качество и безопасность медицинской помощи.

Психология человеческих ошибок

Погрешность – это несостоятельность запланированного действия в достижении желаемой цели. Reason (6) различает два основных пути возникновения неудач:

·         план действий адекватен, но сопровождающие его действия выполняются не так, как предполагалось. Это несостоятельность исполнения, называемая «работой спустя рукава»;

·         действия могут выполняться, как планировалось, однако план не может довести до предполагаемого исхода. Это несостоятельность намерения, называемое ошибкой. Ошибки можно разделить на основанные на правилах и основанные на знаниях.

Reason также предлагает термин «грубое нарушение» - отклонение от безопасного выполнения процедур, стандартов или правил. По сравнению с погрешностями, которые являются проблемами информированности (забывчивость, невнимание и т.д.), грубые нарушения часто связаны с такими мотивационными проблемами, как низкая мораль, плохой пример старшего персонала, плохое руководство.

Работа «спустя рукава» часто возникает при автоматическом выполнении рутинных задач в привычных условиях. Такое отношение может также провоцироваться изменением условий, например, изменением текущего плана действий. В медицине это может быть взятие неправильного шприца, основы множества трагических ситуаций, или техническая ошибка во время операции.

Ошибки можно разделить на две группы:

·         ошибки, основанные на правилах, которые связаны с проблемами, для которых человек обладает исходным решением, приобретенным в результате обучения, опыта или доступным в виде протокола;

·         ошибки, основанные на знаниях, возникающие в новой ситуации, где решение проблемы вырабатывается со временем. Используется медленная, ограниченная в ресурсах, но мощная просчитанная осознанная аргументация, использующая неточную и неполную «ментальную модель» проблемы и возможные причины.

По сравнению со стандартными процессами в медицине ошибки, основанные на знании, имеют особое значение. Термин «ошибка» подразумевает ясно осознаваемую погрешность, и в таких условиях труден для использования. Многие решения и в диагностике, и в терапии принимаются при неполной информации, которая может быть верной лишь частично и быстро меняться в зависимости от клинической ситуации. Например, оценка суицидального риска влечет за собой оценку множества факторов (таких, как диагноз, анамнез, текущие стрессоры), которые для общей оценки риска должны взвешиваться индивидуально. Посмотрите на оценку риска летальности в детской кардиохирургии, где,  чтобы решить выполнять или нет операцию, рассматриваются возраст, анатомия сердца, давление в легочной артерии, эхокардиографические данные и многое другое. Клинически кажется, что эти два примера имеют мало общего, но познавательно они очень похожи. Психологи описывают их как «принятие решения в неуверенности». Позднее может выясниться, что принятое решение было неправильным. Но термин «ошибка» не достаточно соответствует сложному процессу рассуждений и принятия решения.

Условия, вызывающие погрешности

Следующей важной идеей принципов безопасности являются влияния на память, мышление и деятельность, делающие погрешности более или менее вероятными. Знакомые рутинные задачи выполняются с очень низким количеством погрешностей, в то время как сложные рассуждения в новых условиях (например, хирург внезапно столкнулся с неожиданным осложнением) создают высокий риск. В таблице 1 приведены основные условия, способствующие возникновению погрешностей, в порядке убывания фактора риска (коэффициент, на который необходимо умножить вероятность возникновения погрешности). Персонал, допускающий погрешности «в гуще событий», обычно не имеет возможности напрямую контролировать условия своей работы.

 

 

Таблица 1.

Некомпетентность в выполняемой задаче (х17)

Нехватка времени (х10)

Плохое взаимодействие с оснащением и оборудованием (х8)

Неопытность (х4)

Плохая методика (х3)

Неадекватная проверка (х3)

 

Условия, вызывающие погрешности, можно свести к семи широким категориям:

·         высокая рабочая нагрузка;

·         недостаточные знания, способности или опытность,

·         плохая организация взаимодействия;

·         слабое наставничество, надзор;

·         стрессовые условия;

·         психическое состояние (слабость, тоска и т.д.);

·         изменения.

Отступление от рутинной деятельности и изменение условий нормальной работы являются основными факторами рассеянности.

Анализ происшествий

Анализ происшествий в медицине и других областях высокого риска помог понять причинность происходящего, меньше фокусируясь на том, кто совершил погрешность, а больше – на предсуществующих организационных факторах, обеспечивающих условия для возникновения ошибок (7, 8). Подход через «человеческий фактор» фокусируется на месте человека в этой сложной системе. После таких катастроф, как пожар на станции метро Кингс Кросс, Чернобыль, нефтепровод Альфа оценка происшествий большого масштаба  приобрела высокий статус в промышленности. Для таких сложных промышленных систем исходно была создана модель Reason`а (6), а в настоящее время она адаптирована для медицины (9, 10,11). С помощью этого метода исследуется цепь событий, приведших к инциденту или нежелательному исходу, рассматриваются действия участников, а затем ретроспективно исследуются условия, в которых работал персонал, и организация труда, при которой возникло происшествие.

Человеческие решения и действия играют ведущую роль практически во всех происшествиях двумя путями: активная неудача и скрытая неудача (6). Термин «неудача, связанная с активностью» включает действия по рассеянности (например, взятие неправильного шприца) и ошибки понимания (неточное запоминание, игнорирование или неправильное понимание ситуации), грубое нарушение безопасной практики и стандартов работы. Подобная халатность является небезопасным актом или оплошностью, совершенными людьми, находящимися на переднем крае событий (пилоты, диспетчеры, анестезиологи, хирурги, медсестры и т.д.), действия которых может иметь немедленные отрицательные последствия. В промышленности (в медицине в меньшей степени) существует защита от человеческих ошибок, помогающая устранить потенциальные проблемы. Это, например, система экстренной остановки реактора, а в медицине – сигнал тревоги анестезиологического монитора в случае падения артериального давления больного. «Скрытая неудача» берет начало от ошибочного решения, принимаемого людьми, не участвующими напрямую в работе. В медицине первичную ответственность за скрытые неудачи должны нести руководство и старший персонал в тот момент, когда они принимают организационные решения. Скрытые неудачи создают условия, способствующие выполнению небезопасных действий (например, высокая рабочая нагрузка, неадекватные знания и опыт, неадекватное наставничество, неадекватное оснащение). Все эти факторы влияют на работоспособность персонала и могут вылиться в погрешности.

На рисунке 1 анализируется схема организационного происшествия. Цепь событий начинается с отрицательных последствий организационного процесса. Скрытые погрешности передаются по различным организационным и отделенческим путям на рабочее место (палата, операционная), где создаются локальные условия, вызывающие погрешности и грубые нарушения. Модель представляет людей переднего края работы скорее как исполнителей, а не как инициаторов происшествия, хотя это необязательно означает смещение вины «вверх».

Рис. 1. Организационная модель причинности Reason`а.

 

Рамки анализа риска и безопасности  в медицине: факторы, влияющие на клиническую практику

Мы расширили и адаптировали модель Reason`а для использования в здравоохранении, классифицировав условия, вызывающие погрешности, и организационные факторы в рамках, влияющих на клиническую практику (8). На дне рамок находятся «факторы больного». Во многих клинических ситуациях состояние больного будет иметь самое прямое влияние на практику и исход. Другие факторы больного (личность, язык, способность передвигаться) важны так же, так как влияют на общение с персоналом и, таким образом, на вероятность инцидента.

Выше в рамках находятся индивидуальные (персонал) и командные факторы. Индивидуальные факторы включают знания, способности и опыт каждого члена команды, которые явно повлияют на их клиническую практику. Каждый член команды является частью коллектива отделения и частью всей организации больницы. Вид индивидуальной практики и его влияние на больного находятся в зависимости от других членов команды, их способа общения, поддержке наставничества. С другой стороны, команда находится под влиянием действий руководства и решений, принимаемых на более высоком уровне. Они включают политику использования совместителей, постоянного обучения, тренинга, обеспечения оборудованием и расходными материалами. Организация  сама по себе воздействует путем финансовых влияний, внешних регуляторных систем и общего экономического и политического климата.

Каждый уровень анализа может быть расширен для обеспечения более детальной спецификации компонентов основных факторов. Например, «факторы команды» включают темы вербального контакта между младшим и старшим персоналом и между специалистами, качество письменного общения (полнота и разборчивость записей) и доступность наставничества и поддержки. Рамки обеспечивают концептуальную основу анализа происшествий. Они включают клинические факторы и организационные факторы более высокого уровня, которые могут быть значимыми. Это позволяет охватить весь спектр возможных влияний и может использоваться для проведения расследования и анализа инцидента или структурирования безопасности вмешательств и исследований.

 

Таблица 2. Рамки факторов, влияющих на клиническую практику

Типы факторов

Влияющие факторы

Политика учреждения

Экономическая и регуляционная политика
Национальная система здравоохранения
Схема клинической небрежности

Факторы организации и руководства

Финансовые ресурсы и ограничения
Организационная структура
Стандарты и цели политики
Культура и приоритеты безопасности

Факторы условия работы

Уровни  и способности персонала
Рабочая нагрузка и график дежурств
Вид, доступность и обслуживание оборудования
Административная поддержка

Факторы коллектива

Вербальное общение
Письменное общение
Наставничество и оказание помощи
Структуры коллектива (гармоничность, сплоченность, лидерство и т. д.)

Индивидуальные факторы

Знание и способности
Компетентность
Физическое и психическое здоровье

Факторы задачи

Вид задачи и ясность структуры
Доступность и использование протоколов
Доступность и точность результатов тестов

Факторы больного

Состояние (тяжесть и серьезность)
Язык и общение
Личность и социальные факторы

 

 

Расследование и анализ клинических происшествий

Метод расследования согласно данной модели включает, во-первых, проверку цепи событий, которые привели к происшествию или неблагоприятному исходу, или действия участников событий. Затем следователь должен критически ретроспективно отследить  условия, в которых работал персонал и организационную обстановку, в которой произошел инцидент. Рассмотрим короткий пример, чтобы понять весь процесс.

Проводилось расследование событий, приведших к смерти ребенка от асфиксии. Первым шагом было выявление «проблем оказания помощи». Они являются примерным эквивалентом «активных неудач» Reason`а, хотя проблемы оказания помощи могут включать серии неудач. В данном случае принципиальными проблемами были:

·         план лечения был сформулирован, но не обсуждался;

·         на первой и второй стадии родов мониторинг был неадекватным;

·         неадекватное лечение боли на первом этапе родов;

·         задержка оказания помощи на втором этапе родов;

Раздел 1. Смерть младенца вследствие трудных родов

Больная Б. Наблюдалась во время беременности собственным доктором и в стационаре. Ее последний ребенок родился весом 4,4 кг, во время родов была выявлена небольшая дистоция плеча. Больная была осмотрена консультантом общества акушерок в сроке 38 недель, так как ребенок был слишком крупным для этого срока. На ультразвуковом исследовании вес ребенка был определен в 4,5 кг. Пальпация и ультразвуковое исследование проводились с учёетом анамнеза предыдущих родов. Во-первых, беременность не будет продолжаться более 6 дней до начала родов (а не 12-14 дней, как обычно). Во-вторых, было записано, что в случае трудных родов не будут использоваться инструментальные методы. В-третьих, прогнозировалась дистоция плеча и была сделана соответствующая запись для предупреждения акушеров.

Хронология:

5:55

Больная Б. госпитализирована с явлениями разрыва оболочек. Вскоре после этого началась родовая деятельность.

6:50

При вагинальном исследование выявлено расширение шейки на 3 см. Сердцебиение плода отслеживалось с помощью внешнего допплеровского датчика. На этом этапе больная попросила эпидуральную аналгезию, но анестезиолог на этот момент был занят в отделении интенсивной терапии. Роды у больной протекали быстро, поэтому эпидуральная блокада не была выполнена.

7:15

В связи с тем, что акушерки потеряли возможность мониторировать сердцебиение плода из-за размеров и напряжения матки, на голову плода был помещен электрод. Полученная кривая показывала нормальное сердцебиение плода.

7:50

Проведено вагинальное исследование. Шейка расширена до 6 см. Сердцебиение плода нормальное. Введен петидин.

8:05

Шейка полностью раскрыта. Начало выталкивания. Мать не может действовать вместе с персоналом из-за боли.

8:14

Электрод с головы плода удален во время прорезывания. Последние данные о сердцебиении плода показали значительное урежение. Родовая деятельность отсутствовала, голова плода оставалась неподвижной. Вновь присоединенный внешний допплеровский датчик показал частоту сердечных сокращений плода 160-170 ударов в минуту.

8:33

Потребовалась медицинская помощь. Акушер и дежурный консультант немедленно пришли и быстро диагносцировали дистоцию плеча. Они провели маневр Макробертса, применили надлобковое надавливание и ребенок родился в 8:39.

 

Состояние плода было очень тяжелым, сердцебиение отсутствовало. Проводились массаж сердца и вентиляция легких,затем он был переведен в отделение интенсивной терапии, но на следующий день умер.

 

Раздел 2. Проблема оказания помощи

Мониторинг плода на первой и второй стадиях родов.

Клиническая политика и факторы больного

Болезненный и относительно короткий первый период родов. Сердцебиение плода трудно мониторировать. Головной электрод подключен в 7:15. Шейка раскрылась полностью в 8:05. Больная очень напряжена и не способна к совместным действиям. Рекомендована, но не выполнена эпизиотомия. Присутствие мужа на несколько минут. Выполнена эпизиотомия. Головной электрод удален после прорезывания головки в 8:15. Перед удалением электрод показал значительное урежение ритма сердцебиения плода.

 

 

Способствующие факторы

Специфические

Общие

Условия работы

Роддом находится в состоянии интенсивного ремонта, но продолжает функционировать.  Нарушение нормальной географии

 

Нет

Факторы команды

Заметки не были найдены в библиотеке. План помощи, составленный консультантом, не был прочитан. Отделение укомплектовано персоналом, рабочая нагрузка средняя.

 

Изменение процедур по дежурству, необходимость обеспечения быстрого восстановления записей.

Индивидуальные факторы

Акушерки не обратили внимания на замедление ритма сердца плода, потому что они были отвлечены.

 

Тренинг использования головного электрода.

Факторы задачи

Акушерки не осознавали возможность дистоции. Задержка между прорезыванием головки и завершением родов. Головной электрод не защищен протоколом.

 

Отсутствие ясного протокола действий.

Факторы политики и управления  учреждения

Отделение не имело заведующего акушерской службой 2 года.

Каждая из этих проблем оказания помощи была проанализирована в отдельности. Здесь указан только неадекватный мониторинг плода. Многие способствующие факторы повлияли на оказание помощи на этой стадии родов. Персонал столкнулся с больной, которая находилась в крайне напряженном состоянии, не принимая их рекомендации. Головной электрод был удален без согласования с отделенческим протоколом, акушерки были растеряны из-за состояния матери, план помощи,  составленный консультантом, не был рассмотрен, работа родильного отделения нарушена из-за ремонтных работ. Лишь некоторые из этих факторов оказали общее влияние на работу отделения, особенно доступность протокола, обучение кардиотокографии и порядка удаления головного электрода.

Принципы риска и безопасности

Приведенный выше анализ человеческой ошибки, модели и рамок организационного происшествия  охватывает многие стороны контроля риска и улучшения безопасности.

Персональный и системный взгляды на безопасность

Существует давняя и широко распространенная традиция личностного подхода к расследованию небезопасных действий, погрешностей и грубых нарушений в выполнении процедур людьми переднего края работы (медсестрами, терапевтами, хирургами, анестезиологами и т. п.) (13). Считается, что эти небезопасные действия вызваны такими индивидуальными факторами, как забывчивость, невнимательность, слабая мотивация, беззаботность, неряшливость, безрассудность. Лечение направлено, главным образом, на индивидуальное поведение. Эти методы включают написание новых процедур (или дополнение существующих), дисциплинарные меры, прекращение споров, переобучение, название имен, обвинения и пристыжение. Последователи этого метода предпочитают относиться к ошибкам как к моральным проблемам, считая, что плохие вещи случаются с плохими людьми.

Базовые предпосылки системного подхода, описанного здесь, - это то, что людям свойственно ошибаться, даже лучшие люди, работающие в лучших организациях, допускают погрешности. Погрешности оказываются, скорее всего, следствием, а не причиной, имеющим в своей природе больше системных «восходящих» факторов, а не порочность человеческой натуры. Они включают повторяющиеся «западни» погрешностей рабочего места и организационного процесса. Меры противодействия основываются на том, что мы не можем изменить состояние человека, но можем изменить условия работы человека (13). Меры, направленные на индивидуальное (обучение), остаются важными, но недостаточными.

Расследование и анализ

В здравоохранении развивается этот метод расследования. Хотя для серьезного следствия необходимы клиническая интуиция и опыт, многое достигается систематическим подходом и большим вниманием к организационной политике, чтобы выявить проблемы оказания помощи. В выявлении способствующих факторов и выяснении, что каждая проблема оказания помощи может иметь различный набор способствующих факторов, - задачи незнакомые. Процесс может показаться сложным, требующим времени, однако, мы видим, что использование этой системы ускоряет сложные расследования путем фокусирования на ключевых темах, избежание рутинной раздачи обвинений и выделение факторов, на которые нацелено расследование.

Вмешательства, улучшающие безопасность

Как может выглядеть программа безопасности в здравоохранении? В промышленности программа безопасности нацелена скорее на задачи, команду, условия работы, чем на персонал (14). Безопасность должна адресоваться и на частный клинический процесс (клинический аудит), и на межличностный и организационный уровни. Для аудита необходим широкий анализ организационных и системных особенностей. Когда задача ясно определена, тогда возможна большая стандартизация, ясный протокол действия, меньшее доверие к капризам человеческой памяти. Командные и коммуникационные нарушения обязательно рассматриваются при анализе  большинства происшествий, а меры их решения  могут быть простыми и узконаправленными. Системы, применяемые в промышленности, мониторируют условия работы и связанные с ними организационные факторы и вызывающие эти условия решения. Условия, предрасполагающие к риску и небезопасной практике, должны находится под рутинным наблюдением, оценивая не здоровье больного, а здоровье отделения, т.к. эти факторы являются его признаками жизни.

Изучение успеха

Хотя мы и выделяем большую проблему человеческой ошибки и риска больного, не все решения приходят из изучения плохой работы. Например, натуралистические исследования и личный клинический опыт показали значительные способности людей отвечать на стресс, быстро и эффективно использовать экспертные знания, быстро адаптироваться к изменяющимся условиям. В хирургии исследования направлены и на человеческие ошибки, и на адаптацию людей. Например, de Leval et al (15) в исследовании операций на артериях выявили множество этапов, потенциально угрожающих жизни. Однако, результаты говорят, что на исход оказывало влияние не возникновение проблем, а способность хирурга их компенсировать. Хирургическое совершенство достигается не совершением ошибок, но пониманием того, что ошибки могут допускаться и необходимо развивать методы их компенсации.

От контроля риска к открытой культуре безопасности

В будущем возникнет множество возможностей для контроля риска и безопасности больного. Один фактор может оказать длительное влияние на контроль риска, ответственность за который несет небольшое число людей в каждом учреждении здравоохранения. В авиации, наоборот, «безопасность – ответственность каждого». В медицине каждый заботится о безопасности больного, желая сделать это лучше. Однако, необходимо ввести безопасность больного в культуру здравоохранения, не только как чувство индивидуального высокого стандарта, но и широкое принятие необходимости открытого признания ошибок и отрицательных явлений, системное понимание риска и безопасности, необходимость для каждого активно способствовать безопасности больных.

Литература

1.       Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press, 1999.   

2.       Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Medical Journal of Australia 1995; 163: 458-471.   

3.       Department of Health. An organisation with a memory. London: HMSO, 2000.   

4.       Leape L, Berwick D. Safe healthcare: are we up to it? British Medical Journal 2000; 320: 725-6.   

5.       Chantler C. The role and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999; 353:1178-81.   

6.       Reason JT. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990.   

7.       Reason JT. Adverse events: the human factor. In: Vincent CA, ed. Clinical risk management. Enhancing patient safety. London: British Medical Journal Publications, 2001.   

8.       Vincent CA, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. British Medical Journal 1998; 316: 1154-1157.   

9.       Stanhope N, Vincent CA, Taylor-Adams S, O'Connor A, Beard R. Applying human factors methods to clinical risk management in obstetrics. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997; 104: 1225-32.   

10.    Taylor-Adams SE, Vincent C, Stanhope N. Applying human factors methods to the investigation and analysis of clinical adverse events. Safety Science 1999; 31: 143-59.    

11.    Vincent CA, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. British Medical Journal 2000; 320: 777-81.   

12.    Vincent CA, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. The investigation and analysis of clinical incidents: a protocol. London: Royal Society of Medicine Press, 1999.   

13.    Reason JT. Human error: models and management. .British Medical Journal 2000; 320: 768-70.   

14.    Vincent CA. Risk, safety and the dark side of quality. British Medical Journal 1997; 314: 1775-1776.   

15.    De Leval, MR, Carthey J, Wright DJ, Farewell VT, Reason JT. Human factors and cardiac surgery: a multicentre study. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 2000; 119: 661-672.   

16.    Vincent CA, ed. Clinical risk management. Enhancing patient safety. London: British Medical Journal Publications 2001. To be published November 2000 (www.clinicalrisk.bmjbooks.com)