АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

В. Шлак (Дюссельдорф, Германия)

Анестезия у больных с поражением клапанов сердца может представлять определенные трудности. Периоперационный риск зависит от степени и прогрессирования заболевания. Целью анестезии является сохранение больного сердца в «оптимально рабочем состоянии». Однако в зависимости от вида поражения это состояние меняется.

В лекции приводится патофизиологические особенности каждого вида поражения, предоперационная оценка, цели управления гемодинамикой и методы лечения. Рекомендации по профилактике эндокардита приведены в приложении.

Понятие кривой «давление-объем»

Кривая «давление-объем» помогает понять гемодинамические особенности различных видов поражения клапанов. На рисунке 1 представлено соотношение между давлением и объемом в левом желудочке (ЛЖ) во время сердечного цикла в норме. В момент А открывается митральный клапан и заполняется левый желудочек. Давление в ЛЖ нарастает с увеличением в нем объема крови (линия АВ). Эта линия отражает пассивное отношение (покоя) давление-объем в левом желудочке, которое в основном зависит от податливости («жесткости») желудочка. В момент В ЛЖ начинает сокращаться и митральный клапан закрывается. Увеличивается изоволемическое давление (линия ВС) до точки С, в этот момент давление в левом желудочке превышает давление в аорте и открывается аортальный клапан. Начинается фаза изгнания (линия СD), давление увеличивается дальше, а объем крови уменьшается. В момент D аортальный клапан закрывается и наступает изоволемическая релаксация (при постоянном желудочковом объеме быстро снижается желудочковое давление (линия DA)). Зона кривой давление-объем равна внешней работе, выполняемой сердцем в течение одного цикла.

Рис. 1. Нормальная кривая давление-объем.

Положительное инотропное влияние усиливает работу сердца (рис. 2). При том же конечном диастолическом объеме (объем в момент В) создается более высокое давление и больший объем изгоняется из желудочка. На следующих рисунках для сравнения с патологией при поражении клапанов нормальная кривая давление-объем показана в виде пунктирной линии. Анализ кривой давление-объем поможет объяснить цели анестезиологического пособия для поддержания гемодинамической стабильности у больных с заболеваниями клапанов.

Рис. 2. Влияние инотропной стимуляции на кривую давление-объем (пунктирная линия – норма).

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз представляет собой препятствие изгнанию объема левого желудочка через аортальный клапан. В норме площадь аортального клапана 2-3 см². Гемодинамически значимым является уменьшение площади менее 1,5 см², а если она становится меньше 0,4 см² или градиент давления больше 50 mm Hg, стеноз является критическим. Основные причины стеноза аорты – врожденная патология клапанов (двустворчатый клапан), кальциноз и ревматическое поражение сердца. При современной антибактериальной терапии большинство аортальных стенозов вызваны кальцификацией двустворчатого аортального клапана (двустворчатый аортальный клапан встречается в 2% случаев).

Рис. 3. Сравнение кривой давление-объем при аортальном стенозе по сравнению с нормой (пунктирная линия).

На рисунке 3 показана типичная кривая давление-объем при аортальном стенозе. Обструкция оттока требует создания высокого давления в левом желудочке для изгнания крови, работа сердца усиливается, что отражается в увеличении площади кривой давление-объем. Сердце адаптируется к работе при повышенном давлении с помощью концентрической гипертрофии, т.е. увеличения мышечной массы ЛЖ при его нормальном объеме. Гипертрофия стенки желудочка приводит к увеличению количества миофибрилл. Увеличение толщины стенки при нормальном объеме левого желудочка сохраняет ее напряжение на нормальном уровне несмотря на увеличенное давление. К сожалению, увеличение мышечной массы ЛЖ не сопровождается увеличением количества капилляров, поэтому часто при нагрузке возникают признаки ишемии миокарда, а на поздних стадиях у 50% больных наблюдается стенокардия даже при отсутствии поражения коронарных артерий. Кривая давление-объем показывает уменьшение комплайнса левого желудочка (линия АВ). Чтобы достичь необходимый конечный диастолический объем в «жестком» желудочке, требуется гораздо большее давление заполнения. Высокое конечное диастолическое давление увеличивает риск развития ишемии миокарда, которая, в свою очередь, нарушает расслабление ЛЖ. Низкий комплайнс ЛЖ («плотный желудочек») приводит к усилению роли предсердий в заполнении желудочка. В норме сокращение предсердия обеспечивает 15-20% желудочкового наполнения, а в условиях аортального стеноза способствует наполнению на 40%. Это значит, что внезапное нарушение синусового ритма может быть катастрофическим. В противоположность другим вариантам патологии сердечная недостаточность в условиях аортального стеноза является не результатом необратимого нарушения насосной функции сердца, а истощения резервов компенсации преднагрузки. Несмотря на достаточную сократимость, «плотный» желудочек заполняется недостаточно. Высокое давление заполнения отражается на легочном кровообращении.

К клиническим симптомам аортального стеноза относятся:

· стенокардия;

· сердечная недостаточность;

· синкопальные состояния;

· внезапная смерть.

Если не используется хирургическое лечение, продолжительность жизни после возникновения симптомов сокращается до 2-5 лет. С другой стороны, не у всех больных с тяжелым аортальным стенозом наблюдаются соответствующие симптомы. Если при физическом обследовании выявлены симптомы аортального стеноза (типичный систолический шум), определить тяжесть поражения может помочь эхокардиография.

Главной целью во время анестезии является уменьшение работы желудочка на оптимальном уровне – для проталкивания крови через стеноз лучшим вариантом является низкая частота и высокий ударный объем. Необходимо избегать тахикардии (интубационная реакция, хирургическая стимуляция) с помощью углубления анестезии и дополнительного введения опиоидов. В то же время гипертрофированный миокард требует большой преднагрузки для заполнения ЛЖ, поэтому также необходимо поддержание синусового ритма и достаточное инфузионная терапия.

В противоположность нормальному состоянию низкое периферическое давление не уменьшает работу желудочков, т.к. не оно определяет давление в левом желудочке, а стеноз. Низкое артериальное давление уменьшает коронарное перфузионное давление, т.к. коронарные артерии лежат перед стенозом. Низкое коронарное давление, в свою очередь, может вызвать ишемию миокарда, потому что давление внутри левого желудочка остается высоким. Следовательно, для предотвращения падения артериального давления необходимо быстро применять вазопрессоры. Спинальная анестезия, уменьшающая пред- (наполнение желудочка) и постнагрузку (давление коронарной перфузии), неблагоприятна для больных с тяжелым аортальным стенозом. Большинство анестезиологов не используют катетер Свана-Ганца, т.к. при возникновении вентрикулярной фибрилляции шанс успешной сердечной реанимации значительно уменьшается.

Гемодинамические цели при аортальном стенозе

· нормальная (низкая) частота сердечных сокращений;

· поддержка синусового ритма;