Г. Фанелли, А. Альбертин (Милан, Италия)
Для операций, ограниченных конечностями, для анестезии часто выбирается блокада периферических нервов. При правильном выполнении осложнения и противопоказания крайне редки, а послеоперационная анальгезия великолепна. Такие блокады могут выполняться у больных в любом возрасте, особенно полезны у больных с системными заболеваниями, когда общая анестезия представляет больший риск.
Для сравнения препаратов, применяемых для периферических блокад, используют показатели начала действия, эффективности и продолжительности блокады. Эти факторы находятся в значительной зависимости от концентрации и объема вводимого анестетика (1, 2), дополняемых препаратов (3, 4), метода локализации нерва и введения анестетика. Объем местного анестетика, введенного около периферического нерва, является решающим фактором успешности и предсказуемости блокады. Если нерв удается надежно заблокировать меньшим количеством местного анестетика, это увеличивает безопасность анестезии (3). Блокада периферических нервов обычно выполняется с помощью электронейростимулятора для получения подергивания мышц. Частота импульсов устанавливается на уровне 2 Гц, а сила тока – 1 мА, которую постепенно уменьшают до 0,5 мА при возникновении мышечных подергиваний. Если при введении местного анестетика мышечные подергивания на фоне тока 0,5 мА прекращаются (тест Раджа), положение иглы считается адекватным и вводится оставшаяся часть анестетика.
|
|
Таблица 1. Периферическая блокада верхней конечности с использованием методики множественных введений |
|
||||
|
Вмешательство |
Доступ |
Подергивания |
мА |
Местный анестетик |
||
|
Плечо Рука Локоть |
Межлестничный Надключичный Надключичный |
Отведение плеча Сгибание-разгибание руки |
0,5-1 |
Мепивакаин 1-2% 15-20 мл Ропивакаин 0,75% 15-20 мл |
||
|
Рука Локоть Запястье Кисть |
Подключичный |
Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запястья Сгибание-разгибание пальцев |
0,5-1 |
Мепивакаин 1-2% 15-20 мл Ропивакаин 0,75% 15-20 мл |
||
|
Локоть Предплечье Запястье Кисть |
Подмышечный |
Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запястья Сгибание-разгибание пальцев |
0,5-1 |
Мепивакаин 1-2% 15-20 мл Ропивакаин 0,75% 15-20 мл |
||
|
Вывих плеча Перелом плечевой кости |
Межлестничный |
Отведение плеча Сгибание-разгибание руки |
0,5-1 |
Лидокаин 1-2% |
||
|
Перелом костей предплечья, запястья, кисти |
Подключичный |
Подмышечные Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запястья Сгибание-разгибание пальцев |
0,5-1 |
Лидокаин 1-2% |
||
Блокада может быть выполнена однократной инъекцией или многократным введением (5). В последнем случае при каждом введении и изменении направления стимуляционной иглы должно быть получено подергивание. При этой методике адекватный блок нерва можно получить меньшим объемом местного анестетика без системного токсического эффекта с минимальной вероятностью повреждения нерва (6). Обычно от момента инъекции требуется 20-40 минут до развития необходимого уровня аналгезии (7), однако эта задержка сравнима при различных вариантах местной анестезии. При использовании метода однократного введения чаще наблюдается неполный блок (8,9), медленнее развивается аналгезия, и в этом случае чаще возникает необходимость в дополнительных поддерживающих блокадах. Время выполнения и ожидания развития блока задерживает начало операции. Более того, при использовании методики однократного введения значительно увеличивается общая доза местного анестетика, а также риск повреждения нерва и сосудов.
Для успешного выполнения блокады нервов руки необходимо точное знание анатомии ее иннервации от начала до окончаний. Детальное знание анатомии позволяет анестезиологу выбрать наиболее подходящую методику, локализуя нервы по специфическим подергиваниям во время их стимуляции: мышечно-кожный – сгибание руки; лучевой – разгибание и супинация руки и пальцев; срединный – сгибание, пронация запястья, 2 и 3 пальцев; локтевой – сгибание 4 и 5 пальцев, приведение большого пальца.
|
|
Таблица 2. Периферическая блокада
методом множественных сокращений при операциях на нижней конечности. |
|
||||
|
Вмешательство |
Доступ |
Подергивания |
мА |
Местный |
||
|
Колено/нога Лодыжка/стопа |
1+2 1 бедренный 2 седалищный |
1 медиальная головка промежуточная головка латеральная головка четырехглавой мышцы бедра 2 сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра |
0,5-1 |
Мепивакаин 1,5-2% 25 мл |
||
|
Перелом диафиза бедра |
Бедренный |
медиальная головка, промежуточная головка, латеральная головка четырехглавой мышцы бедра |
0,5-1 |
Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 1-2% 15-20 мл |
||
|
Перелом большеберцовой и малоберцовой костей |
Седалищный переднебоковой доступ |
Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра |
0,5-1 |
Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 1-2% 15-20 мл |
||
|
Перелом лодыжки/стопы |
Седалищный передний доступ |
Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра |
0,5-1 |
Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 1-2% 15-20 мл |
||
Важно знать побочные эффекты и осложнения этих блоков, клиническое использование местных анестетиков. При проведении методики множественных введений необходимо седатировать больного.
Проводниковая блокада нижних конечностей не стала столь популярной, как на верхних, где центральная нейроаксилярная блокада является наиболее безопасной и эффективной. В противоположность плечевому сплетению иннервация нижних конечностей не имеет подобной скученности. Здесь блоки труднее для выполнения, требуют больше опыта. Однако, эти блокады дают важные преимущества: селективная анестезия, неполная симпатэктомия конечности, продленная анестезия (особенно с длительно действующими препаратами), обеспечивающая прекрасное послеоперационное обезболивание. Комбинация нервных блоков на ногах может привести к введению дозы местного анестетика, близкой к токсической. С помощью локализации нерва по специфическим подергиваниям количество анестетика можно значительно уменьшить. Это сокращения следующих мышц: при стимуляции бедренного нерва – сокращение медиальной, латеральной и промежуточной головок четырехглавой мышцы бедра, при стимуляции седалищного нерва – сгибание-разгибание стопы, сокращение задней группы мышц бедра (табл. 2).
Мы сравнивали начало возникновения и эффективность блока бедренного нерва и межлестничной блокады плечевого сплетения, выполненные с помощью одной или множества инъекций 0,75% ропивакаина. Мы обнаружили, что этот анестетик обладает таким же быстрым началом действия, как и короткодействующие, и в то же время успешная анестезия достигалась при меньшем объеме (10). Периферическая блокада множественными инъекциями требовала меньше времени для достижения хирургической стадии по сравнению с однократным введением, и качество ее было выше. Мы также выяснили, что блокада зависит от градиента между местом введения и нервом и скоростью всасывания из места введения.
Несмотря на описанные преимущества метода множественных инъекций сохраняется высокий риск повреждения нерва или интраневрального введения. Впрочем, нет сообщений о большом количестве подобных осложнений при использовании такой техники (11). Встречаемость неврологических осложнений после периферических блокад составляет от 0,5 до 4,8 на 10000.
1.
Vester-Andresen
T, Christiansen C, Sorensen M, Eriksen C. Perivascular axillary block I:
blockade after 40 ml of 1% mepivacaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand
1982; 26: 519-23.
2.
Vester-Andresen
T, Husum B, Lindeburg T, et al. Perivascular axillary block IV: blockade after
40, 50, 60 ml of mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1984;
28: 99-105.
3.
Capogna G,
Celleno D, Laudano D, Giunta F. Alkalinization of local anesthetics: which
block, which local anesthetic?. Reg Anesth 1995; 20: 369-77
4.
Koscielniak-Nielsen
ZJ, Stens-Pedersen HL, Lippert FK. Readiness for surgery after axillary block:
single or multiple injection techniques. Eur J Anaesth 1997; 14: 164-71
5.
Fanelli G.
Peripheral nerve block with electric neurostimulation. Minerva Anesthesiol
1992; 58: 1025-6
6.
Scott DB. Axillary
brachial plexus block. In: Techniques of Regional Anaesthesia. Ed, Scott DB. Switzerland:
Mediglobe SA, 1989: 102-104
7.
Baranowski AP,
Pither CE. A comparison of three methods of axillary brachial plexus
anaesthesia. Anaesthesia 1990; 45: 362-365
8.
Bussac JJ, Akaga
R, Lena P, Legre R, Francois G. Block du plexus brachial par voie axillaire:
injections unique ou multiple? Ann Fr Anesth Reanim 1991; 10(Suppl):R53
9.
Casati A, Borghi
B, Fanelli G, et al. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral
nerve blocks. Anesthesiology 1990; 90: 1047-53
10. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injections technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg 1999; 88: 847-52