Ларс Ирештедт (Стокгольм, Швеция)
Наряду с лечением послеоперационных и хронических болевых синдромов, проблема анальгезии в родах привлекает к себе все больший научный и клинический интерес.
Рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как узкой специальности улучшили качество и эффективность анальгезии в родах и сделали ее доступной для всех рожениц. Как со временем медицина совершенствовала лечение послеоперационной боли, так и раннее взросление женщин диктовало необходимость развития акушерского обезболивания. К примеру, еще в 1971 году парламентом Швеции был принят закон об обезболивании родов. В последствии концепция анальгезии в родах была отклонена стараниями защитников теории «естественного деторождения». Несмотря на это, на сегодняшний день регионарная анальгезия в родах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия. В различных западных странах или стационарах одной страны использование центральных нервных блоков (главным образом, применение эпидуральной анальгезии) в родах широко варьирует. Ведущим или определяющим фактором при этом является мощность родильных домов. В качестве примера можно взять скандинавские страны с их сходным состоянием социально-экономической сферы и медицинского обслуживания. В Финляндии и Швеции 20-30% родов проходят в условиях эпидуральной анальгезии, в то время как в Дании данный показатель составляет лишь 5% [1]. В стационарах США, где в год проходит более чем 1500 родов, 62% проводятся в условиях эпидурального обезболивания, в то время как в небольших (менее 500 родов в год) родильных домах данный показатель составляет не более, чем 30% [2]. Трудно представить себе, что истинная причина подобных различий обусловлена реальной потребностью в обезболивании родов: они, скорее всего, отражают подход к проблеме облегчения родовой боли как в медицине, так и в обществе в целом (например, городское и сельское население и т.д.). Подчеркнем, что подобные различия имеют место, несмотря на повсеместную и круглосуточную доступность службы эпидурального обезболивания.
В данной лекции уделено внимание следующим аспектам акушерской анальгезии:
Физиология
(природа) родовой боли
Польза
анальгезии в родах
Место
системной (общей) анальгезии в родах
Современные
методики, препараты и концепции
Несмотря на то, что боль в родах может быть рассмотрена как пример острой боли, множество факторов делают ее более сложной для понимания [3]. Психологический фактор может определять, по крайней мере, эмоциональную часть родовой боли и в значительной степени изменяет равновесие между ее висцеральным и соматическим компонентами. Не совсем ясно, каким образом сокращения матки активируют висцеральную боль [4], тем не менее, шейка и нижние маточные сегменты являются основными зонами зарождения ноцицептивной стимуляции в первом периоде родов. Это предположение подтверждается уменьшением выраженности болевого синдрома при заблаговременном выполнении парацервикальной блокады. По афферентным С-волокнам, а возможно и по тонким безмиелиновым А-D проводящим путям задних корешков спинного мозга, на уровне с X грудного до I поясничного сегментов, импульсы передаются к вставочным нейронам задних рогов. Локализация боли в первом периоде родов соответствует данным дерматомам. Во втором периоде родов соматическая боль возникает как результат схваток и давления предлежащей части плода на структуры таза, включающие и пояснично-крестцовое сплетение. Соответствующие задние корешки идут в составе нервов крестцового сплетения S2-S4. Главные афференты активируют вторичные спиноталамические нейроны, что в свою очередь ведет к модуляции нисходящей антиноцицептивной ингибиторной активности. Типичными возбуждающими трансмиттерами являются субстанция-Р, глутамат и аспартат. Позднее отмечается увеличение концентрации этих двух возбуждающих аминокислот в спинномозговой жидкости рожениц [5]. Лиганды, взаимодействующие с опиоидными и a2-рецепторами, угнетают проведение болевых импульсов.
Различные периоды родов различаются по интенсивности болевых ощущений. Боль достигает пика при полном раскрытии шейки матки. Возникающие ощущения сравнимы по характеру с другими сильными болями [6] и могут сохраняться в течение определенного периода времени и после родоразрешения [7]. Кроме того, существует предположение о существовании в последнем триместре беременности центральной нисходящей регуляции болевого порога («up-regulation»).
В недавно опубликованном в Великобритании обзоре суммированы все преимущества обезболивания родов [9]. Главной положительной стороной подобного подхода является облегчение страданий роженицы. Несомненно, наиболее эффективны методы региональной анальгезии [10]. Центральная нервная блокада прерывает симпатоадреналовый ответ на боль и обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы, улучшает маточно-плацентарный кровоток и менее опасна для плода. Применение данного метода предотвращает гипервентиляцию и гипокарбию, что может в свою очередь стать причиной вазоконстрикции и редукции маточно-плацентарного кровотока. Уменьшение работы дыхания и потребления кислорода уменьшает выраженность лактат-ацидоза рожениц. По-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организма роженицы и плода, единственным преимуществом региональной анальгезии является облегчение родовой боли. Однако у рожениц группы высокого риска и при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход для обеих сторон. Эпидуральная анальгезия имеет дополнительные преимущества. Более широкое распространение данного метода позволило бы снизить потребность в экстренной общей анестезии и, следовательно, избежать связанного с ней риска [11].
Вопрос использования системных анальгетиков был в недавнем прошлом пересмотрен [12]. Введение морфина и петидина практически не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома во время родов. В свете имеющихся данных о нежелательном воздействии опиоидов на плод, целесообразность широкого применения данных препаратов остается спорной. Во многих странах использование этих анальгетиков прекращено. В Швеции системное введение опиоидов применяется менее чем у 10% рожениц. Приблизительно у 60% женщин использовалась закись азота. Это указывает на то, что несмотря на высокую эффективность нейроаксиальные методы анальгезии, тем не менее, требуют центрального потенцирования своего эффекта. К сожалению, анальгетический эффект закиси азота ограничен [14], но поскольку этот анестетик прост в использовании, а его применение не сопровождается значимыми побочными эффектами со стороны плода и новорожденного, он сохраняет свое значение в акушерстве.
С накоплением знаний об эффективности и механизмах действия анальгетиков, используемых для спинальной или эпидуральной анальгезии в акушерстве, оборудование, методики и выбор препаратов претерпели значительные изменения. Уменьшение дозы местных анестетиков снижает частоту таких побочных эффектов, как гипотензия, слабость в ногах, нежелательное влияние на течение второго периода родов (период изгнания) и т.д. Сочетание взятых в низкой концентрации местных анестетиков и липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил, обеспечивает великолепную анальгезию при нивелировании побочных эффектов первых. Наряду с болюсным введением местных анестетиков и липофильных опиоидов практикуется постоянная инфузия препаратов и метод контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (АКП). Применение низких доз анестетиков позволяет сохранить мобильность в течение всех периодов родов и способность беременной ходить в течение первого их периода (период «раскрытия»). Методы комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии эффективны даже при запоздалом возникновении потребности в обезболивании. В течение последних 5 лет используются менее токсичные производные местных анестетиков, такие как энантиомеры ропивакаина и левовращающий изомер бупивакаина (лево-бупивакаин). Среди прочих препаратов, обладающих анальгетическими свойствами, следует отметить агонисты a2-адренорецепторов (клофелин) и, возможно, ингибиторы холинэстеразы, такие как неостигмин. Концепция «минимальной концентрации местных анестетиков» (МКМА, англ: MLAC) направлена на количественное выражения их мощности и степени взаимодействия с другими препаратами [15]. Утверждение этой теории легло в основу углубления наших знаний относительно эффектов этих препаратов. Эти и другие аспекты региональных методов обезболивания в акушерстве подробно освещены в двух главах недавно изданной в Великобритании книги [16, 17].
1. Kangas-Saarela T, Bang U. In: Regional Anesthesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.
2. Palmer SK. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.
3. Mezlak R. Pain 1993; 53: 117.
4. Eisenach JC. Editorial. Anesthesiology 1999; 91: 907-8.
5. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G et al. Neuroreport 1997; 8: 995-8.
6. Mezlak R. Pain 1984; 19: 321-37.
7. Norvell KT, Gaston-Johansson F, Fridh G. Pain 1987; 31: 77-86.
8. Cogan R, Spinnato JA. Pain 1986; 27: 63-8.
9. Loo CC, Irestedt L. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.
10. Ranta P, Jouppila R, Spalding M et al. International Journal of Obstetrics Anesthesia 1994; 3: 193-8.
11. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK et al. Anesthesiology 1997; 86: 277-84.
12. Olofsson C, Irestedt L. Bailliere’s Clinical Obstetrics and Gynaecology 1998; 12: 409-21.
13. Oloffson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G et al. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996; 103: 968-72.
14. Carstoniu J, Levytam S, Norman P et al. Anesthesiology 1994; 80: 30-5.
15. Columb MO, Lyons G. Anesthesia and Analgesia 1995; 81: 833-7.
16. Fernando R, Collis R. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.
17. Columb MO. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.