СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ НОСИТЕЛЕЙ КИСЛОРОДА - ПРОДВИНУТАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ
Д.Спаан (Цюрих, Швейцария)
Искусственные носители кислорода (O2) предназначены для улучшения доставки кислорода тканям организма. Они могут использоваться в качестве альтернативы переливанию крови или для улучшения оксигенации тканей и органов с пограничным кровоснабжением. В данной статье описываются известные в настоящее время искуственные носители кислорода, суммируются результаты исследований их эффективности, обсуждаются побочные действия.
Искусственные носители кислорода подразделяют на растворы, содержащие модифицированный гемоглобин (Hb) и эмульсии перфторуглеродов (ПФУ). См. табл. 1
Таблица 1. Искусственные носители кислорода
Модифицированные растворы гемоглобина группируются по источнику гемоглобина:
Модифицированные растворы гемоглобина
· Препараты крови истекших сроков годности
· Бычий гемоглобин
· Человечий рекомбинированный гемоглобин
° E. coli [38]
° Трансгенический табак [39]
Эмульсии ПФУ
· перфлуброн
Нативные молекулы человеческого гемоглобина нуждаются в определенной модификации с целью увеличения степени их сродства кислороду и препятствию быстрой диссоциации нативного 2-тетрамера в димер. Данный процесс был подробно описан ранее [1].
Характеристики транспорта кислорода с помощью модифицированного гемоглобина и эмульсии ПФУ имеют принципиальные различия (Рис. 1).
Растворы гемоглобина имеют кривую диссоциации характерной сигмовидной формы, сходной по форме с кривой диссоциации кислорода гемоглобина крови. Эмульсия ПФУ при этом демонстрирует линейную зависимость между содержанием и парциальным давлением кислорода. Растворы гемоглобина, таким образом, способны переносить и отдавать кислород так же как и кровь, т.е. при относительно низких значениях парциального давления могут переносить достаточное количество кислорода. С другой стороны, для адекватного транспорта кислорода эмульсией ПФУ требуются относительно высокие величины парциального давления.
Растворы гемоглобина
Возможности растворов гемоглобина для транспорта и передачи кислорода тканям продемонстрированы в работах с использованием экспериментальной модели шока при экстремальной гемодилюции [1]. Овцам удавалось выжить в условиях экстремальной гемодилюции при снижении гематокрита до 2.4±0.5%, если им вводился полимеризированный раствор бычьего гемоглобина, но погибали, если им проводилась инфузия гидроксиэтилкрахмала, не обладающего газотранспортной функцией [2].
Рис. 1. Вверху: кривая диссоциации кислорода нативной человеческой крови (Blood) и версии 1.1 рекомбинантного гемоглобина человека (rHb1.1) (модифицированного в соответствии с Looker и соавт. [38]) P50 = парциальное давление кислорода, требуемое для 50% насыщения кислородом. Заметим, что более высокое P50 (4.4 kPa) реализуется в более высокой способности O2 к экстракции (35%) для rHb1.1 в сравнении с нативной кровью (P50 = 3.5 kPa и экстракционная способность = 24%), когда предполагаемое PO2 смешанной венозной крови составляет 5.3 kPa.
Внизу: способность транспорта кислорода нативной крови человека (Blood) и эмульсии перфлурбона (модифицированного согласно Keiert и соавт. [28]). Заметим, что 5 об.% кислорода могут отдаваться кровью так же как эмульсией перфторуглеродов.Эмульсии ПФУ требуются более высокие цифры артериального PO2. Заметим, что кислород, транспортируемый при помощи эмульсии ПФУ, легче отдается тканям, чем кислород, переносимый кровью, что выражается в показателях индекса тканевой экстракции кислорода (O2 -Ex.) 90 % и 25 % соответственно. C O2 обозначает содержание кислорода, а PO2 — его парциальное давление.
У животных, переживших острую гемодилюцию, за последующие 25 дней признаков развития почечной или печеночной недостаточности не наблюдалось [2]. Сходные результаты получены в экспериментах на собаках, которым в условиях общей анестезии при помощи гемодилюции с использованием полимеризированного бычьего гемоглобина снижали гематокрит до 2.0±1.8 % [3].
У животных сохранялась стабильная гемодинамика, отсутствовал (лактатный) ацидоз, изменений ультраструктуры печени и почек не наблюдалось.
В экспериментальной модели на крысах с кровотечением и хирургической травмой, заместительная терапия Диаспирином, перекрестно связанным с гемоглобином (Diaspirin crosslinked haemoglobin - DCLHb), значительно улучшало процесс заживления ран, пролиферацию печеночных клеток и, самое главное, тормозило бактериальную транслокацию, в то время как замещение кровопотери свежей аутологичной (предварительно забранной у пациента) кровью в данных условиях подобного воздействия не оказывало [4]. Интересно, что лечение препаратом DCLHb обеспечивало лучший результат относительно реакции на травму и кровопотерю, чем трансфузия свежей крови, учитывая то, что только свежая (не старше трех дней) кровь, а не 28-дневная способна корригировать снижение доставки кислорода, вызванное экстремальной гемодилюцией [5].
Имеются наблюдения применения растворов гемоглобина во время реанимации в условиях геморрагического шока [6]. У овец при кровопотере, достигающей базового дефицита в 5 -10 мэк/л, препарат DCLHb устранял базовый дефицит в той же степени, что и аутологичная кровь. Кровь и DCLHb оказывались значительно более эффективными, чем гидроксиэтилкрахмал, коллоид, не обладающий свойствами переносчика кислорода.
Совершенно ясно, что растворы модифицированного гемоглобина способны увеличивать транспорт кислорода и оксигенацию тканей. Не требуя проведения проб на совместимость, данные растворы представляют собой альтернативу переливанию крови при проведении реанимационных мероприятий у травматологических больных на догоспитальном этапе, а также улучшения транспорта кислорода в особых ситуациях в отделениях интенсивной терапии.
Распад нативного тетрамера бета-2 гемоглобина до бета-димера в значительной степени препятствуется генетической и химической модификацией, поэтому нефротоксичность не является потенциальным побочным действием данных растворов [7]. Данные изменения также увеличивают продолжительность интраваскулярной полужизни. Интересно, что продолжительность полужизни увеличивается с увеличением дозы [8] (для DCLHb) и концентрации гемоглобина плазмы [7] (человеческий рекомбинированный гемоглобин, rHb1.1).
Вазоконстрикция, вызываемая введением растворов гемоглобина, увеличивает системное артериальное давление, а также давление в легочной артерии. Это наблюдается при использовании всех имеющихся в настоящее время растворов модифицированного гемоглобина. Механизмы, лежащие в основе данных изменений включают связывание оксида азота (NO) [1, 9, 10], выброс эндотелина [11], а также повышение чувствительности периферических адренергических рецепторов [12]. Процесс связывания оксида азота изучался во многих работах [1, 9, 10]. Оксид азота, синтезируемый клетками эндотелия, взаимодействует с Fe2+ и гуанилатциклазой в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки и выступает в качестве вазодилататора. Неполимеризированные молекулы гемоглобина могут проникать в интерстициальное пространство субэндотелиальных слоев сосудистой стенки [13]. Здесь гемоглобин утилизирует NO и способствует развитию вазоконстрикции. Хотя до сих пор нет исследований, которые продемонстрировали бы подобное действие экзогенного гемоглобина в интерстициальном пространстве кровеносных сосудов, имеются данные, документирующие экстравазацию молекул гемоглобина [14].
Вазоконстрикция, вызываемая гемоглобином, может рассматриваться как побочный эффект. Данная точка зрения оправдывет себя в тех условиях, когда используются относительно небольшие объемы растворов гемоглобина у пациентов со сниженной сократимостью миокарда и нормальных или умеренно повышенных цифрах артериального давления. У данной группы пациентов инфузия растворов гемоглобина способна увеличивать системное артериальное давление, давление в легочной артерии, а также снижать сердечный выброс [9]. С другой стороны, у здоровых пациентов, во время травмы с тяжелой гиповолемией на фоне значительной кровопотери, данный суммарный эффект объемозамещения, дополнительных кислородно-транспортных способностей и легкой вазоконстрикции, вызванный введением растворов модифицированного гемоглобина, может рассматриваться как благоприятный. Данное утверждение может быть справедливым, в частности, после тупой травмы, при проникающих ранениях грудной клетки у относительно молодых и здоровых пациентов. В то же время вазоконстрикция может быть неблагоприятной, вызывать увеличение артериального давления, дополнительную кровопотерю и отрицательно влиять на выживание [15].
Вазоконстрикция при использовании препарата DCLHb распределяется в организме неравномерно. В наибольшей степени она развивается в бедреной артерии, в мезентериальных сосудах не регистрируется, в коронарных выражена достаточно отчетливо [10]. Эти данные были недавно подтверждены Gulati и Sen [16]. Авторы регистрировали также увеличение кровотока головного мозга, коронарного и почечного кровотока после реанимации DCLHb, когда кровоток во внутренних органах восстанавливается до исходного, предшествовавшего кровопотере уровню [16]. Гемоглобин, опосредующий вазоконстрикцию, может использоваться в терапевтических целях у пациентов с септическим шоком для уменьшения дозы вводимого норадреналина [17].
При использовании DCLHb в кардиохирургии объем гемотрансфузии может быть значительно снижен [18]. В проспективном рандомизироваанном мультицентровом исследовании 209 пациентов получали либо консервированную эритроцитарную массу, либо до 750 мл 10% раствора препарата DCLHb, если достигалась определенная концентрация гемоглобина после операции кардиопульмонального шунтирования. В группе DLCHb 59% пациентов в первые сутки после операции обошлись без гемотрансфузии, тогда как, согласно протокола исследования, у 100% пациентов, рандомизированных к контрольной группе, отмечалось уменьшение объема перелитой консервированной крови. При выписке из стационара 19% пациентов группы DLCHb обошлись без гемотрансфузии, тогда как в контрольной группе таких пациентов не было.В неотложной хирургии за счет использования растворов гемоглобина также сократился объем гемотрансфузий [19].
Заслуживают упоминания и другие аспекты использования растворов гемоглобина. Растворы гемоглобина имеют окраску, поэтому они могут искажать данные лабораторных калориметрических исследований [20]. Ранее считалось, что гемоглобин плазмы мог искажать результаты определения групповой и резус принадлежности, но последние данные это не подтверждают, так что если после предварительного введения растворов гемоглобина пациенту потребуется переливание препаратов крови, на результаты тестов это не повлияет [21]. В экспериментах на собаках одно из исследований демонстрирует увеличение ферментативной активности печени и амилазы, наблюдавшееся после инфузии человеческого рекомбинантного гемоглобина [22]. Однако в других исследованиях, где вводились более значительные дозы человеческого гемоглобина, признаков печеночной дисфункции не регистрировалось в течение 25 дней после почти полного трансфузионного замещения [2].
Эмульсии ПФУ
ПФУ являются фтор-углеводородными соединениями, обладающими газотранспортными функциями (O2, CO2 и другие газы), низкой вязкостью, которые химически и биологически инертны [1, 23]. ПФУ практически не смешиваются с водой. Препараты первого поколения ПФУ, такие как Fluosol® (Green Cross Corp., Japan), в качестве эмульгатора использовали полоксамер типа Pluronic F-68, который мог вызывать аллергические реакции [23]. В препаратах второго поколения в роли эмульгатора выступали фосфолипиды яичного желтка, которые хорошо переносились пациентами при отсутствии аллергии на яйца [1, 23]. Изготовление эмульсии технически очень сложно, т.к. хорошо переносятся организмом только частицы (мелкие капли) определенного размера (приблизительно 0,16 мкм в диаметре). Спектр побочных эффектов зависит в основном от размера частиц. Минимальный побочный эффект наблюдается при наименьшем расхождении с установленным целевым размером. Разработка 60% стабильных эмульсий (58% перфлурооктила бромид и 2% перфлуородецила бромид) предоставила клинике довольно высоко концентрированную эмульсию, которая хорошо переносится больными [23-25].
После внутривенного введения капли эмульсии захватываются ретикуло-эндотелиальной системой (РЭС). Этот захват определяет продолжительность внутрисосудистого полураспада [1, 23, 25], который для эмульсии перфлуброна в среднем составляет 10 часов после введения дозы 1.8 г/кг [26]. После первичного захвата эмульсии перфторуглеродов РЭС частицы эмульсии постепенно расщепляются и поступают обратно в кровь, соединяясь с липидами попадают в легкие, откуда в неизмененном виде молекулы ПФУ выдыхаются в виде испарений. До настоящего времени метаболизм молекул ПФУ в организме человека достаточно не изучен [1, 23, 25].
То, что эмульсии ПФУ способны эффективно переносить и отдавать тканям кислород, сомнению не подлежит. Дистальная коронарная перфузия оксигенированным флуосолом в значительной степени тормозила выработку лактата миокардом при коронарной ангиопластике, препятствовала развитию локальных нарушений движения стенки левого желудочка, позволяла сохранить фракцию выброса и облегчить ангинозные боли [27].
Эмульсия перфлуброна неоднократно изучалась в работах по гемодилюции. Keipert и соавт. вводили перфлуброн собакам в состоянии острой нормоволемической гемодилюции со снижением гематокрита до 10% [28]. Во время гемодилюции регистрировалось ожидаемое увеличение сердечного выброса. При использовании эмульсии перфлуброна происходило дальнейшее увеличение сердечного выброса с увеличением парциального давления и насыщения кислородом смешанной венозной крови. Процент метаболизированного кислорода, экстрагируемого из эндогенного гемоглобина, после применения эмульсии перфлуброна уменьшался, что указывало на то, что кислород, транспортируемый эмульсией, легче метаболизируется, что, по-видимому, объясняется кислородэкстракционными свойствами эмульсии [28].
Holman и соавт. исследовали эмульсию перфлуброна на собаках при кардиопульмональном шунтировании в условиях выраженной гемодилюции [29]. Без использования катехоламинов собаки, получавшие нарастающие дозы эмульсии перфлуброна, демонстрировали лучшую выживаемость в сравнении с контрольной группой. Оксигенация тканей головного мозга при одновременном использовании перфлуброна и вентиляции 100% кислородом обеспечивалась значительно лучше, чем изолированная вентиляция [30].
Эмульсия перфлуброна может оказаться полезной в качестве дополнительного средства при проведении реанимационных мероприятий. В эксперименте на свиньях в условиях почти фатальной кровопотери введение эмульсии перфлуброна, сопровождавшее стандартные реанимационные мероприятия, позволило снизить летальность с 43% до 13 % [31]. Хотя данная разница не является статистически достоверной из-за малого числа наблюдений (n=15 total), авторы считают, что дополнительный кислород эмульсии перфлуброна сыграл положительную роль. В эксперименте на собаках с фибрилляцией желудочков прямая инфузия оксигенированной эмульсии перфлуброна увеличивала шансы спонтанного восстановления кровообращения. [32].
После гемодилюции со снижением уровня гемоглобина до 7 г/дл животные, получавшие лечение эмульсией перфлурбона, демонстрировали большее парциальное давление кислорода смешанной венозной крови, чем животные контрольной группы [33, 34]. При уровне гемоглобина 3 г/дл после введения эмульсии перфлуброна наблюдалось улучшение сократительной функции левого желудочка [35]. Это обусловлено, вероятно, увеличением местной тканевой и миокардиальной оксигенации за счет проникновения частиц эмульсии перфлуброна(<0,2 мкм в диаметре) через очень узкие капилляры, через которые относительно крупные клетки красной крови (7-8 мкм в диаметре) проникнуть не в состоянии [25].
Имеется опыт использования эмульсии перфлуброна также и у людей [24]. Острая нормоволемическая гемодилюция проводилась перед операцией, уровень гемоглобина снижался приблизительно до 9 г/дл. Эмульсия перфлуброна (0.9 г/кг) вводилась во время операции, когда возникали показания для гемотрансфузии. После введения эмульсии перфлуброна напряжение кислорода смешанной венозной крови и сатурация значительно увеличивались, сердечный выброс оставался стабильным. Эмульсия перфлуброна переносит относительно небольшое количество кислорода (около 1%), 5% метаболизированного кислорода происходит от кислорода, переносимого эмульсией, это наводит на мысль, что кислород, транспортируемый ПФУ, имеет преимущественную метаболизацию [24, 28].
Большие проспективные мультицентровые рандомизированные исследования эмульсии перфлуброна проводились на пациентах в ортопедической хирургии. [36]. До операции проводилась гемодилюция, уровень гемоглобина снижался до 9 г/дл. В случаях, когда пациенты достигали запланированного трансфузионного порогового уровня, выполнялась их рандомизация на 4 группы:A, стандартную (ретрансфузия 450 мл аутологичной крови, неизменный FiO2, составляющий 0,4), B и C, вентиляция с FiO2 с 1,0; и инфузия перфлуброна в дозе 0,9 или 1,8 г/кг с коллоидами до 450 мл, и группа D, где пациенты получали инфузию 450 мл коллоидов, вентиляция проводилась с FiO2= 1,0. Группа с эмульсией перфлуброна (1,8 г/кг) была наиболее успешной в плане ликвидации трансфузионного порогового уровня в 97% против 60% в контрольной группе. Обратное развитие трансфузионого порогового уровня задерживалось дольше в группе эмульсии перфлуброна 1,8 г/кг (80 мин) в сравнении с контрольной и коллоидной группами (55 мин, 30 мин). Таким образом, физиологические трансфузионные уровни можно с тем же успехом лечить эмульсией перфлуброна, как и аутологичной кровью с коллоидами. Это иллюстрирует замечательную способность эмульсии перфлуброна транспортировать готовый к использованию кислород в те участки организма, где он особенно нужен.
Эмульсии ПФУ имеют побочные действия. Экспериментальные исследования на добровольцах показывают, что после введения могут наблюдаться гриппоподобные симптомы с повышением температуры, миалгией, примерно у 15% пациентов на 3 день отмечалось снижение числа тромбоцитов, которое возвращалось к норме к 7 суткам [23, 37]. Традиционные коагуляционные тесты, такие как время кровотечения после введения эмульсии перфлуброна, не показывали отклонений от нормы [37]. Модификация эмульсий ПФУ позволяет значительно снизить побочные эффекты, которые теперь не представляют клинической проблемы.
Будущее растворов гемоглобина и эмульсий ПФУ
Кроме снижения объема гемотрансфузий в хирургии у эмульсий ПФУ имеются другие потенциальные показания в связи с их способностью увеличивать оксигенацию тканей. Такие будущие показания смогут включить профилактику церебральной ишемии, острых нарушений мозгового кровообращения, побочных церебральных реакций при кардиопульмональном шунтировании, ишемии спинного мозга, миокардиальной ишемии при инфаркте миокарда, чрескожной коронароангиопластике, профилактику ишемии конечностей, применение в неотложной хирургии и травматологии при отсутствии препаратов крови [36] и декомпрессионной болезни. Эмульсии ПФУ могут улучшать оксигенацию опухолей для увеличения их чувствительности к лучевой и химиотерапии, использоваться для профилактики и лечения воздушных эмболий и улучшения сохранения органов для предстоящей трансплантации [25].
Наилучшей областью применения растворов гемоглобина и эмульсий ПФУ в будущем может стать комбинация острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) предоперационно и использование искусственных носителей кислорода во время операции, так называемая продвинутая ОНГ (Рис.2).
Рис. 2. Продвинутая ОНГ (ПОНГ): Продвинутая ОНГ
подразделяется на три периода (A-C). (A) Предоперационная ОНГ с использованием
общепринятых препаратов для объемозамещения без использования искусственных
носителей кислорода. Предоперационная ОНГ предназначена для создания относительно
низких значений гематокрита, близких к индивидуальному трансфузионному
пороговому уровню. (B) Во время хирургического вмешательства, когда гематокрит
ожидаемо еще более снижается в результате хирургической кровопотери, для
улучшения оксигенации тканей используются искусственные носители кислорода.
Заметим, что общая экстракционная способность по кислороду, исходящая из
суммарного (Общий) транспорта О2 красных клеток крови и
искуственного носителя кислорода, поддерживается во время операции на уровне,
достигнутом при проведении предоперационной ОНГ, т.е. выше индивидуального
трансфузионного порогового уровня. (C) Послеоперационная ретрансфузия крови увеличивает
гематокрит выше индивидуального трансфузионного порогового уровня. Таким
образом, несмотря на отсутствие вклада искусственного носителя кислорода,
базовый транспорт О2 не вызывает ухудшения оксигенации.
Перед операцией ОНГ проводят для создания относительно низкого уровня гематокрита. Во время операции, если после хирургической кровопотери, объемозамещения коллоидами и кристаллоидами гематокрит продолжает снижаться, с целью поддержания оксигенации тканей вводят искусственные носители кислорода. При этом низкие уровни гематокрита не наносят ущерба больному. Ближе к концу операции аутологичная кровь, забранная во время формирования ОНГ, может быть перелита больному для обеспечения более высокого уровня гематокрита в послеоперационном периоде, при этом транспорт кислорода вновь осуществляется эндогенными красными клетками крови. Следовательно, нет необходимости в значительном повышении артериального PO2 в послеоперационном периоде, а относительно короткий период полувыведения искусственных носителей кислорода (< 24 час) не станет препятствием их успеху в сокращении потребности периоперативных гемотрансфузий (Рис. 2).
Достоинства и недостатки растворов гемоглобина
Достоинства:
· Забирает и отдает (экстрагирует) кислород
· Сигмовидная форма кривой диссоциации кислорода
· Для максимального действия не обязателен 100% FiO2
· Легок для измерения
Недостатки:
· Побочные действия
· Вазоконстрикция
· Искажение результатов колориметрических лабораторных методов
Достоинства и недостатки эмульсий ПФУ
Достоинства:
· Забирают и отдают кислород
· Немногочисленные и слабые побочные действия
· Токсические воздействия на органы неизвестны
Недостатки:
· Для достижения максимального эффекта необходим 100% FiO2
· Часто возникает необходимость в коллоидах, обладающих побочными эффектами
Литература
1. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG, Pasch T. Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth. Analg. 1994; 78: 1000-21.
2. Vlahakes GJ, Lee R, Jacobs EE, LaRaia PJ, Austen WG. Hemodynamic effects and oxygen transport properties of a new blood substitute in a model of massive blood replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 100: 379-88.
3. Standl T, Lipfert B, Reeker W, Schulte am Esch J, Lorke DE. Akute Auswirkungen eines kompletten Blutaustauschs mit ultragereinigter Hamoglobinlosung oder Hydroxyathylstarke auf Leber und Niere im Tiermodell. Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1996; 31: 354-61.
4. Xu L, Sun L, Rollwagen FM, et al. Cellular responses to surgical trauma, hemorrhage, and resuscitation with diaspirin cross-linked hemoglobin in rats. J. Trauma 1997; 42: 32-41.
5. Fitzgerald RD, Martin CM, Dietz GE, Doig GS, Potter RF, Sibbald WJ. Transfusing red blood cells stored in citrate phosphate dextrose adenine-1 for 28 days fails to improve tissue oxygenation in rats. Crit. Care. Med 1997; 25: 726-32.
6. DeAngeles DA, Scott AM, McGrath AM, et al. Resuscitation from hemorrhagic shock with diaspirin cross-linked hemoglobin, blood, or hetastarch. J. Trauma 1997; 42: 406-12.
7. Viele MK, Weiskopf RB, Fisher D. Recombinant human hemoglobin does not affect renal function in humans: analysis of safety and pharmacokinetics. Anesthesiology 1997; 86: 848-858.
8. Przybelski RJ, Daily EK, Kisicki JC, Mattia Goldberg C, Bounds MJ, Colburn WA. Phase I study of the safety and pharmacologic effects of diaspirin cross-linked hemoglobin solution. Crit. Care. Med 1996; 24: 1993-2000.
9. Kasper SM, Walter M, Grune F, Bischoff A, Erasmi H, Buzello W. Effects of a hemoglobin-based oxygen carrier (HBOC-201) on hemodynamics and oxygen transport in patients undergoing preoperative hemodilution for elective abdominal aortic surgery. Anesth Analg 1996; 83: 921-7.
10. Dietz NM, Martin CM, Beltrandelrio AG, Joyner MJ. The effects of cross linked hemoglobin on regional vascular conductance in dogs. Anesth. Analg. 1997; 85: 265-273.
11. Gulati A, Sharma AC, Singh G. Role of endothelin in the cardiovascular effects of diaspirin crosslinked and stroma reduced hemoglobin. Crit. Care. Med 1996; 24: 137-47.
12. Gulati A, Rebello S. Role of adrenergic mechanisms in the pressor effect of diaspirin cross-linked hemoglobin. J. Lab. Clin. Med. 1994; 124: 125-33.
13. Gould SA, Moss GS. Clinical development of human polymerized hemoglobin as a blood substitute. World-J-Surg 1996; 20: 1200-7.
14. Keipert PE, Gomez CL, Gonzales A, MacDonald VW, Hess JR, Winslow RM. Diaspirin cross-linked hemoglobin: tissue distribution and long-term excretion after exchange transfusion. J. Lab. Clin. Med. 1994; 123: 701-11.
15. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105-9.
16. Gulati A, Sen AP. Dose-dependent effect of diaspirin cross-linked hemoglobin on regional blood circulation of severely hemorrhaged rats. Shock 1998; 9: 65-73.
17. Reah G, Bodenham AR, Mallick A, Daily EK, Przybelski RJ. Initial evaluation of diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb) as a vasopressor in critically ill patients. Crit. Care. Med 1997; 25: 1480-8.
18. Baron JF, Berridge J, Brichant JF, et al. The use of Diaspirin crosslinked hemoglobin (DCLHb) as an alternative to blood transfusion in cardiac surgery patients following cardiopulmonary bypass: A pivotal efficacy trial. Anesthesiology 1997; 87: A217.
19. Gould SA, Moore EE, Hoyt DB, et al. The first randomized trial of human polymerized hemoglobin as a blood substitute in acute trauma and emergent surgery. J. Am. Coll. Surg. 1998; 187: 113-120.
20. Ma Z, Monk TG, Goodnough LT, et al. Effect of hemoglobin- and Perflubron-based oxygen carriers on common clinical laboratory tests. Clin-Chem 1997; 43: 1732-7.
21. Reppucci AJ, Mattia Goldberg C, Przybelski RJ, Kuczerepa PR, Balma DL. The effects of diaspirin-crosslinked hemoglobin on the assessment of immunohematology profiles. Transfusion 1997; 37: 1143-8.
22. Siegel JH, Fabian M, Smith JA, Costantino D. Use of recombinant hemoglobin solution in reversing lethal hemorrhagic hypovolemic oxygen debt shock. J Trauma 1997; 42: 199-212.
23. Riess JG. Overview of progress in the fluorocarbon approach to in vivo oxygen delivery. Biomater Artif Cells Immobil Biotechnol 1992; 20: 183-202.
24. Wahr JA, Trouwborst A, Spence RK, et al. A pilot study of the effects of a perflubron emulsion, AF 0104, on mixed venous oxygen tension in anesthetized surgical patients. Anesth. Analg. 1996; 82: 103-7.
25. Keipert PE. Perfluorochemical emulsions: Future alternatives to transfusion. Blood Subst. Princ. Meth. Prod. Clin. Trials 1998; 2: 127-156.
26. Riess JG, Keipert PE. Update on perfluorocarbon-based oxygen delivery systems. In: Tsuchida E, ed. Blood substitutes - Present and Future Perspectives. Lausanne: Elsevier Science S. A., 1998:91-102.
27. Kent KM, Cleman MW, Cowley MJ, et al. Reduction of myocardial ischemia during percutaneous transluminal coronary angioplasty with oxygenated Fluosol. Am. J. Cardiol. 1990; 66: 279-84.
28. Keipert PE, Faithfull NS, Bradley JD, et al. Oxygen delivery augmentation by low-dose perfluorochemical emulsion during profound normovolemic hemodilution. Adv Exp Med Biol 1994; 345: 197-204.
29. Holman WL, Spruell RD, Ferguson ER, et al. Tissue oxygenation with graded dissolved oxygen delivery during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 774-85.
30. van Rossem K, Vermarien H, Faithfull NS, Wouters L, Decuyper K. Effects of perflubron emulsion and 100% oxygen breathing on local tissue PO2 in brain cortex of unanaesthetized rabbits. Adv Exp Med Biol 1997; 411: 403-9.
31. Stern SA, Dronen SC, McGoron AJ, et al. Effect of supplemental perfluorocarbon administration on hypotensive resuscitation of severe uncontrolled hemorrhage. Am J Emerg Med 1995; 13: 269-75.
32. Manning JE, Batson DN, Payne FB, et al. Selective aortic arch perfusion during cardiac arrest: enhanced resuscitation using oxygenated perflubron emulsion, with and without aortic arch epinephrine. Ann. Emerg. Med. 1997; 29: 580-587.
33. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et al. Effects of hyperoxic ventilation on hemodilution-induced changes in anesthetized dogs. Transfusion 1998; 38: 135-44.
34. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et al. Hemodilution and intravenous perflubron emulsion as an alternative to blood transfusion: effects on tissue oxygenation during profound hemodilution in anesthetized dogs. Transfusion 1998; 38: 145-55.
35. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et al. Iv perflubron emulsion versus autologous transfusion in severe normovolemic anemia: Effects on left ventricular perfusion and function. Res Exp Med 1998; 197: 301-18.
36. Spahn DR, van Bremt R, Theilmeier G, et al. Perflubron emulsion delays blood transfusion in orthopedic surgery. Anesthesiology 1999; (in press): .
37. Keipert PE, Faithfull NS, Roth DJ, et al. Supporting tissue oxygenation during acute surgical bleeding using a perfluorochemical-based oxygen carrier. Adv Exp Med Biol 1996; 388: 603-9.
38. Looker D, Abbott-Brown D, Cozart P, et al. A human recombinant haemoglobin designed for use as a blood substitute. Nature 1992; 356: 258-60.
39. Dieryck W, Pagnier J, Poyart C, et al. Human haemoglobin from transgenic tobacco. Nature 1997; 386: 29-30.