Ламин Абденуа, Юв Коклер, Луи Пьюбоссе (Париж, Франция)
Пациенты в состоянии 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) при проведении реанимационных мероприятий определяются как пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой. Им во всех случаях показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с предварительной проверкой, а при наличии показаний восстановлением проходимости дыхательных путей, а также часто требуется мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Международными критериями для осуществления мониторинга ВЧД являются уровень сознания 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) с отклонениями на компьютерной томографии (КТ) или при наличии нормальной КТ, но когда есть 2 и более признаков патологии, например, при возрасте старше 40 лет систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. на фоне проведения реанимационных мероприятий, а также одно или двусторонний парез. Если есть возможность, то желательно установить внутрижелудочковый катетер для дренирования внутричерепной жидкости (ВЧЖ). При отсутствии возможности осуществления мониторинга ВЧД пациентам выполняют КТ через 12-24 часа и решают вопрос о мониторинге ВЧД. У большинства пациентов с ЧМТ первоначальной терапией, которая снижает частоту осложнений, является снижение ВЧД ниже 20 мм.рт.ст. В некоторых случаях оно может оставаться выше этого безопасного уровня длительное время, в связи с чем может потребоваться агрессивная терапия с применением барбитуратов, гипотермии, оптимизированная гипервентиляция или декомпрессионная трепанация черепа. Многие из этих лечебных мероприятиий второго плана могут быть опасными, поэтому следует взвесить риск и пользу их применения прежде, чем выполнять.
Наличие эпи- или субдуральной гематомы с КТ подтвержденным масс-эффектом и повышенным ВЧД являются показаниями для экстренного хирургического вмешательства. Внутричерепная гематома, где бы она ни была (независимо от локализации, размера и объема) должна быть эвакуирована. Для пациентов в коме с гемисферным или диффузным образованием и небольшим сгустком по КТ показания к оперативному вмешательству пока остаются менее четкими. Если пациент стабилен и имеется умеренное смещение срединных структур головного мозга, а ВЧД менее 20 мм.рт.ст., то предполагается выжидательная тактика с тщательным мониторингом ВЧД и повторными КТ. Операция с удалением размозженных тканей мозга противопоказана, пока не достигнуты безопасные показатели ВЧД. Однако, ушиб и опухоль могут привести к набуханию и дислокации головного мозга. Эти состояния являются прямым показанием к краниотомии. Такие ситуации возможны, даже когда ВЧД ниже 20 мм.рт.ст., но при этом имеется только один клинический признак поражения мозга - мидриаз с соответствующей стороны.
Почти всем пациентам показано положение с приподнятым до 30о головным концом кровати до тех пор, пока не определено ВЧД.
Процедуры сестринского ухода, кашель и повышение внутрибрюшного давления неизбежно приводят к повышению ВЧД. Таким образом, пациенты должны быть седатированы, обезболены и находиться на ИВЛ. Возможны комбинации анальгетиков, например, суфентанила с седативными препаратами, такими как мидазолам. Последний снижает не только потребность головного мозга в кислороде (ПГМК), но и церебральный кровоток (ЦК) и, соответственно, ВЧД. Мидазолам является потенциальным антиконвульсантом. Пропофол – альтернативный препарат для седации, который также обладает противосудорожными свойствами (1). Так как ему свойственен короткий период максимального действия, то этот препарат особенно удачен для использования в неврологии, когда необходимо быстро оценить неврологический статус пациента после оперативного вмешательства. По окончании острой фазы ЧМТ рекомендуется использование клонидина и нейролептиков, чтобы уменьшить применение опиоидных анальгетиков и диазепинов. До определения и установления мониторинга ВЧД необходимость в инвазивном мониторинге гемодинамики отсутствует. Обязательно следует следить за уровнем седации, который позволяет исключить боль и беспокойство пациента при любых планируемых вмешательствах.
РаСО2 должно поддерживаться на уровне 32-35 мм.рт.ст. На фоне гипервентиляции ВЧД снижается за счет возникающей вазоконстрикции. Снижение ВЧД происходит параллельно со снижением ЦК. Даже при тяжелой ЧМТ, когда нарушена или отсутствует ауторегуляция, сосуды головного мозга остаются чувствительными к РаСО2, хотя их реактивность и снижена по сравнению с нормальной (2). При длительной гипервентиляции церебральная вазоконстрикция отсутствует, если рН в ликворе остается нормальным, даже при сниженном РаСО2. При длительной ИВЛ чувствительность сосудов головного мозга к РаСО2 повышается, то есть изменения РаСО2 могут стать причиной изменения диаметра сосудов, так как пониженная концентрация бикарбонатов в ликворе приводит к уменьшению количества буферов.
Сосуды головного мозга при изменении ПДГМ способны к ауторегуляции. Травма и другие нарушения функции головного мозга изменяют свойство автоматизма регуляции, которые (согласно кривой), смещаются в правую сторону из-за повышения сопротивления сосудов головного мозга и критического падения давления. Пороговое значение его обратно пропорционально РаСО2, поэтому в состоянии гиперкапнии порог снижен (3). Наличие исходной гипертензии повышает как нижний, так и верхний порог регуляторной реакции. ПДГМ должно поддерживаться выше ожидаемого нижнего порога ауторегуляции (4), который обычно составляет 75 мм.рт.ст., но у некоторых пациентов может быть на уровне 100 мм.рт.ст. Необходимый уровень ПДГМ достигается путем назначения инфузионной терпии для достижения нормоволемии, а также с помощью вазопрессоров. Норэпинефрин обычно вводится в центральную вену; это – препарат выбора. У небольшого числа пациентов способность к сосудистому автоматизму отсутствует. В таких случаях нерациональная терапия в отношение ПДГМ может опасно повысить объем крови головного мозга и сосудистый отек, чего допускать в подобных ситуациях не рекомендуется. Независимо от наличия способности к ауторегуляции коррекция ПДГМ должна проводиться с помощью обычной внутривенной инфузии в сочетании с вазопрессорами под контролем изменений АД и ВЧД.
Дренирование даже небольшого количества ликвора может привести к значительному снижению ВЧД и подъему ПДГМ. Именно поэтому вентрикулярный дренаж устанавливается в любом случае, если это возможно. Дренирования ЦСЖ из желудочков может уменьшить степень отека ГМ за счет перемещения жидкости путем диффузии (5,6). Мониторинг ВЧД проводится постоянно и, если этот показатель превышает 15 мм.рт.ст., на 5 минут открывают дренаж ЦСЖ. Все время держать открытым дренаж очень опасно, так как при этом показатели ВЧД становятся ошибочно низкими и повышение ВЧД можно не заметить.
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) проницаем для воды и очень небольшого количества липофильных молекул, но через ГЭБ не могут пройти электролиты и белки плазмы. В ГМ отсутствует лимфатическая система. Из-за того, что поры нормального ГЭБ очень малы (8 А), содержание электролитов в плазме крови (осмолярность) может значительно влиять на перемещение воды через ГЭБ. Осмотический градиент 1 мОсм/л соответствует гидростатическому градиенту 19,3 мм.рт.ст. Осмолярность плазмы должна оцениваться два раза в день и находиться в пределах 290-320 мОсм/л. Следует избегать назначения гипотонических растворов. Расчетная осмолярность (2Р Na + glucose + urea) может оказаться меньше истинной, если использовался маннитол.
Маннитол представляет собой шестиатомный алкоголь маннозы сахара. Он не метаболизируется и выводится через почки в неизменном виде. Частично он проникает через ГЭБ. Его действие двухфазно. Вначале происходит быстрое снижение ВЧД за счет плазмоэспандерного эффекта, при этом уменьшается вязкость крови. Церебральный кровоток (ЦК) повышается и в нормально перфузируемых областях возникает компенсаторная вазоконстрикция, которая уменьшает объем крови и ВЧД. Непрямым доказательством такого механизма является различное влияние маннитола на пациентов с нормальной и нарушенной ауторегуляцией. При интактной регуляции манитол снижает ВЧД на 27% без изменения церебрального кровотока. Напротив, при нарушенной ауторегуляции этот эффект равен 5% с повышением кровотока головного мозга (7). Отмечено, что маннитол значительно снижает ВЧД и повышает ЦК и ПДГМ, причем наибольшее повышение ЦК возникает при высоком ВЧД, то есть в случаях нарушенной ауторегуляции (8). Наиболее выраженное снижение ВЧД может происходить при повышении осмотического градиента между кровью и мозгом, вызывая исключительно перемещение воды из мозга, приводя таким образом к снижению объема и ВЧД.
Маннитол обычно назначается в виде 20% раствора болюсом, но не длительной инфузией. ВЧД снижается в течение 5-10 минут. Максимальный эффект наблюдается через 60 минут и продолжается в течение 3-4 часов (9). Болюсные введения по 0,25-0,5 г/кг можно использовать повторно через 10-20 минут во избежание гипотензии и в зависимости от эффекта. Доза 0,25 г/кг также эффективна, как и 1 г/кг, но по длительности короче (10). Маннитол менее эффективен при повторном применении в силу развития гемоконцентрации и повышения осмолярности, что приводит к повышению вязкости крови, диффузному распределению препарата во внеклеточные пространства через нормальный или поврежденный ГЭБ.
Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) является достойной альтернативой маннитолу. Он повышает осмолярность внеклеточной жидкости, приводя к смещению последней из отечных клеток, восстанавливая осмотическое равновесие. Эффект оттока жидкости будет наблюдаться в зонах с ненарушенным ГЭБ. При повреждении последнего эффект отсутствует в силу проницаемости его для электролитов. За счет этого достигается равновесие между снижением ВЧД и побочным влиянием маннитола на внутрисосудистый объем и концентрацию электролитов. Описано несколько методик его применения. Используются 3%, 7,5%, 23,4% растворы, большей концентрацией и меньшим объемом. Применение 30 мл 23,4% ГРХН приводит к снижению ВЧД с 41 до 14 мм.рт.ст. в течение 3 часов (11). ВЧД снижается более чем на 50% от исходного уровня уже через 20 минут, а концентрация ионов натрия в плазме поднимается со 150 до 154 ммоль/л. При показателе выше 155 ммоль/л использование ГРНХ противопоказано. Теоретически побочными эффектами его применения являются сердечная недостаточность, миелинолиз, нарушения гемостаза и почечная недостаточность.
Температура центральных тканей должна поддерживаться на уровне не выше 38оС. Профилактически можно использовать антипиретики. Уровень сахара крови должен быть в пределах нормы. Наличие гипергликемии – плохой прогностический признак после травматического и ишемического повреждения головного мозга в силу утяжеления внутримозгового ацидоза. Обычно от назначения растворов глюкозы следует воздерживаться в течение первых 48 часов после ЧМТ. С целью сохранения оптимального транспорта кислорода уровень гемоглобина должен быть не ниже 90 г/л.
Как минимум у 5% пациентов с закрытой ЧМТ и у 50% с открытой ЧМТ возникает хотя бы один эпизод судорог. При наличии ЧМТ противосудорожная терапия должна назначаться как можно раньше. После купирования судорожного синдрома специфическую терапию следует продолжить, так как риск рецидивирования судорог очень высок. Особенно опасным в этом плане контингентом являются пациенты на фоне седации и ИВЛ. Высокий риск развития судорожного синдрома имеют пациенты с внутричерепными кровоизлияниями, переломами костей черепа, локальными или обширными ушибами и очаговым неврологическим дефицитом. ЭЭГ-мониторинг позволяет своевременно заподозрить развитие судорожного состояния у таких пациентов. Оценка значимости профилактической терапии спустя неделю после ЧМТ до сих пор не проводилась.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание развивается как следствие продукции активаторов тромбопластина головным мозгом, но это не характерно для острой фазы ЧМТ (12). Коагулопатия развивается у трети пациентов, которым выполняют трепанацию черепа с эвакуацией гематомы (13), поэтому перед любой плановой операцией лабораторно должна быть оценена система гемостаза.
Если ВЧД значительное время сохраняется выше безопасного уровня несмотря на проводимую первостепенную терапию, следует исключить такие курабельные осложнения, как отсроченное внутримозговое кровоизлияние, менингит и гидроцефалию до начала проведения терапии второго плана. Внутримозговые кровоизлияния, развивающиеся отсроченно, можно обнаружить с помощью КТ, обращая внимание в первую очередь на состояние тех областей, где при первом исследовании ткани выглядели нормальными. Это редкое осложнение, частота его развития составляет не более 3% всех внутричерепных гематом (14). В 80% случаев они появляются в течение первых 48 часов. Отсроченные геморрагии обусловлены нарушениями гемостаза, в частности ДВС (15), гипотензией и гипоксией (16). Следует также исключить наличие такого инфекционного осложнения, как менингит при наличии перелома основания черепа и внутрижелудочкового катетера. В связи со всеми этими предполагаемыми причинами следует выполнить повторную КТ, особенно, если развивается неожиданное повышение ВЧД несмотря на нормальную исходную картину КТ.
При отсутствии курабельных осложнений терапия второго плана подразумевает перманентное назначение барбитуратов, применение умеренной гипотермии и декомпрессионной трепанации черепа. Каждый из этих принципов терапии сопряжен со многими побочными эффектами, поэтому их применять следует только в специализированных центрах. Каждый из них может применяться в отдельности или все в комбинации. Показания для их использования весьма противоречивы и зависят от опытности анестезиолога и нейрохирургов и состояния пациента.
Барбитураты снижают уровень метаболизма головного мозга и потребность его в кислороде (МГМПК), приводя к двоякому снижению ЦК. Во-первых, уменьшается объем крови церебральных сосудов, следовательно, и ВЧД (17). Барбитураты также снижают поток кальция в клетки, который отвечает за их свободно радикальную очистку, подавляя перекисное окисление липидов и повышая тонус сосудов (18,19). Снижение ВЧД при использовании барбитуратов достигается лишь при наличии хотя бы некоторой сосудистой реактивности в отношение СО2 (20). В двух бесконтрольных исследованиях получены результаты улучшенных исходов после применения терапии барбитуратами (21,22). В одном исследовании примерно у половины пациентов, у которых терапия ВЧД была несостоятельна, результаты улучшились при подключении барбитуратов. Смертность в группе получавших барбитураты составила 33% по сравнению с 75% в группе без них (22). Подобные результаты сообщались и ранее (21). В контрольном исследовании пациенты были рандомизированы по терапии барбитуратами после несостоятельной коррекции повышенного ВЧД. Управляемость ВЧД составила 30% в группе с барбитуратами по сравнению с 16% в группе традиционной терапии (23). Таким образом, в каждом исследовании отмечается, что барбитуратами можно управлять ВЧД у некоторой части пациентов, даже если все другие лекарственные схемы несостоятельны. При отсутствии эффективности использования барбитуратов отмечаются высокие показатели заболеваемости и смертности. Наряду с этими данными есть сведения, что если барбитураты назначаются профилактически всем пациентам, то улучшения результатов не отмечается (24). Следовательно, можно считать, что терапия барбитуратами специфически может быть показана тем пациентам, у которых ВЧД повышено за счет гиперемического отека ткани мозга, также как и при уменьшенной артериовенозной разнице по кислороду (SjvO2 > 75%) и сохраненной электрической активности мозга (25,26).
Гипотензия является главным осложнением терапии барбитуратами. Она обусловлена снижением системного сосудистого сопротивления и депрессией миокарда. Если присутствуют нестабильность сердечной деятельности и гиповолемия, то риск развития гипотензии при использовании барбитуратов увеличивается. Состояние сердечно-сосудистой системы должно мониторироваться, особенно такие показатели, как центральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии (ЦВД и ДЗЛА). Такой мониторинг обязателен при назначении барбитуратов пациентам, находящимся на инотропной терапии. Барбитураты являются иммунодепрессантами. Тяжелая инфекция легочной ткани может активнее распространяться при использовании барбитуратов. В силу дефицита энергии инфекция может не проявляться лейкоцитозом и лихорадкой. При использовании барбитуратов в умеренных дозах зрачки будут несколько сужены и очень вяло реагировать на свет. Они могут также расширяться в зависимости от давления ликвора на ствол ГМ. В больших дозах барбитураты вызывают умеренный (до 5 мм) мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков. Такую симптоматику трудно отличить от состояния зрачков при смерти мозга. Во время снижения концентрации барбитуратов зрачковая реакция является первым проявлением активности неврологических функций, двигательная активность восстанавливается последней.
Угнетение активности на ЭЭГ – удобный маркер контроля и оптимизации дозировки барбитуратов; угасание электрической активности в течение 10 секунд является благоприятным признаком. При повышении дозы барбитуратов лучших результатов не наблюдалось. Концентрация их в плазме крови также должна мониторироваться. По данным многих авторов оптимальной для контроля за ВЧД является уровень барбитуратов 300-400 мг/л.
Недавно доказано, что умеренная гипотермия оказывает цитопротекторное действие после возникновения тяжелого обширного ишемического инсульта. Гипотермия сокращает количество дофамина и глутамина, которые выбрасываются при острой ишемии мозга у крыс (27). Ингибиция выброса глутамина рапространяется и на период реваскуляризации, когда температура головного мозга восстанавливается до 36оС. При температуре от 33 до 30 оС наблюдался подобный эффект. На фоне гипотермии сокращается также и расход богатых энергией фосфатсодержащих веществ (28). Если после нанесения перкуссионной травмы крысам в течение 15 минут применяли гипотермию, исход заболевания значительно улучшался (29). У собак с эпидуральной компрессией височной области головного мозга при использовании гипотермии (первые 5 часов - 31 оС, последующие 57 часов - 35 оС) макроскопически объем поврежденного мозга сократился на 70%, а средний некротический объем – на 64% (30). Повышение ВЧД выше 20 мм.рт.ст. развилось отсроченно – через 12 часов. Результаты этого исследования доказывают необходимость раннего применения гимпотермии после получения ЧМТ.
В одном исследовании отмечено, что при использовании гипотермии у мужчины с ЧМТ уровень ПГМК снизился на 45%, а ВЧД на 41% (31). Профилактическое использование гипотермии в течение 24 часов после ЧМТ у пациентов в состоянии 5-7 баллов по Шкале Комы Глазго приводит к значительному улучшению (32), однако это предварительные результаты, они требуют подтверждения мультицентровыми исследованиями. С другой стороны, гипотермия может считаться альтернативой, когда медикаментозная терапия, включая высокие дозы барбитуратов, не может скоррегировать ВЧД (33). Несмотря на отсутствие результатов рандомизированных исследований, наши клинические результаты доказывают эффективную значимость подобного применения гипотермии при ЧМТ. Мы начинаем гипотермию при наличии критериев опасности развития повышения ВЧД. С помощью миорелаксантов и поверхностного физического охлаждения мы за несколько часов достигаем снижения центральной температуры до 33 оС. Гипотермия поддерживается 2-4 дня. Постепенное согревание мы начинаем, когда ВЧД становится ниже 20 мм.рт.ст. в течение длительного времени. Если в ходе согревания ВЧД становится выше этого уровня, мы вновь предпринимаем охлаждение в течение суток.
Осложнений гипотермии со стороны функции миокарда мы избегаем, не углубляя гипотермию ниже 32 оС. Известно, что гипотермия приводит к нарушениям свертывания крови, но кратковременное ее применение не вызывает появления отсроченных внутримозговых кровоизлияний (34). Согласно последним сведениям гипотермия приводит к снижению количества тромбоцитов вплоть до 24 часов после прекращения охлаждения, но при этом не наблюдают изменений коагуляционных тестов (31). Клиренс креатинина при гипотермии снижается на 60% и восстанавливается до нормального за 24 часа на фоне согревания. У 4 из 10 пациентов с панкреатитом симптоматика острого процесса возобновляется на фоне согревания после гипотермии. Однако эти сведения не точны и неубедительны, так как получены в бесконтрольных исследованиях. Гипотермия сама по себе обладает иммуносупрессивным действием, что может усилить эффект барбитуратов, поэтому во избежания развития нозокомиальной пневмонии и РДСВ сочетания этих двух способов снижения ВЧД следует избегать. Гипотермия также может привести к гипокалиемии и гипергликемии. Наконец, побочные эффекты миорелаксантов, которые необходимы для создания гипотермии и подавления мышечного термогенеза, также требуют своей оценки. Таким образом, необходимо взвешивать все преимущества и опасность побочных эффектов гипотермии прежде, чем ее применять.
Так как повышенное ВЧД в основном обусловлено гиперемией (SjvO2>75%), РаСО2 необходимо поддерживать не выше 30 мм.рт.ст. Такая концепция была разработана Cruz (35). Он рекомендует подобную тактику при повышенном ВЧД с нормальной или сниженной экстракцией кислорода. Параметры вентиляции увеличивают постепенно, достигая нормализации обоих показателей.
SjvO2 является глобальным параметром и его нормальное значение не исключает наличия региональной ишемии. Выраженная гипервентиляция способна снизить ЦК в некоторых отделах головного мозга ниже токсического порога, не изменяя при этом уровень SjvO2, и усилить ишемию у пациентов с вазоспазмом, наиболее часто развивающимся осложнением ЧМТ. По этим соображениям предлагаемая методика гипервентиляции может оказаться опасной и должна использоваться с максимальной осторожностью
При генерализованном отеке головного мозга и повышении ВЧД, рефрактерных к любой нехирургической терапии, следует тщательно подбирать пациентов, имеющих показания к декомпрессионной трепанации черепа. С целью более эффективной декомпрессии вскрытие твердой мозговой оболочки должно заканчиваться ее пластикой. Декомпрессионная краниотомия должна быть показана пациентам старше 40 лет с уровнем тяжести 7 баллов и выше при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. В недавнем сообщении у 30 из 37 пациентов, прооперированных таким образом, отмечены хорошие результаты, хотя и с умеренными посттравматическими дефектами (36). Следует избегать повышенного давления на структуры мозга в послеоперационной области. Например, нельзя приподнимать головной конец кровати на 30о, так как при этом ВЧД выше, чем при горизонтальном положении (при наличии послеоперационного костного дефекта само вещество оперированной гемисферы головного мозга своим весом сдавливает глубже расположенные структуры).
Плохим исходом тяжелой ЧМТ является не смерть. Нейротравма, вероятно, является той областью интенсивной терапии, в которой наилучший результат лечебных мероприятий достигается индивидуально. Безусловно это отрасль интенсивной терапии, в которой наиболее эффективным результатом является спасение или сохранение жизни пациентам, так как они молоды. Любое промедление или отсрочивание начала терапии могут привести к необратимой гибели ткани мозга, что станет трагедией для родственников и потерей для общества. Для развития стратегии лечения необходимы совершенные знания физиологии, используемые при работе с конкретным пациентом, чтобы выбрать и использовать все доступные методики лечения. Повышение уровня знаний персонала и совершенствование мониторинга состояния пациентов – вот самый лучший путь к адекватному выздоровлению пациентов с тяжелой ЧМТ.
1. Sneyd, JR, SK Samra, B Davidson, T Kishimoto, C Kadoya, and EF Domino. Anesth Analg 1994; 79:1151-8.
2. Newell, DW, JP Weber, R Watson, R Aaslid, and HR Winn. Neurosurgery 1996; 39:35-43; discussion 43-4.
3. Markwalder, TM, P Grolimund, RW Seiler, F Roth, and R Aaslid. J Cereb Blood Flow Metab 1984; 4:368-72.
4. Rosner, MJ, SD Rosner, and AH Johnson. J Neurosurg 1995; 83:949-62.
5. Cao, M, H Lisheng, and S Shouzheng. J Neurosurg 1984; 61:707-12.
6. Reulen, HJ, M Tsuyumu, A Tack, AR Fenske, and GR Prioleau. J Neurosurg 1978; 48:754-64.
7. Muizelaar, JP, HAd Lutz, and DP Becker. J Neurosurg 1984; 61:700-6.
8. Mendelow, AD, GM Teasdale, T Russell, J Flood, J Patterson, and GD Murray. J Neurosurg 1985; 63:43-8.
9. James, HE, TW Langfitt, VS Kumar, and SY Ghostine. Acta Neurochir (Wien) 1977; 36:189-200.
10. Marshall, LF, RW Smith, LA Rauscher, and HM Shapiro. J Neurosurg 1978; 48:169-72.
11. Suarez, JI, AI Qureshi, A Bhardwaj, MA Williams, MS Schnitzer, M Mirski, DF Hanley, and JA Ulatowski. Crit Care Med 1998; 26:1118-22.
12. Simpson, DA, IE Speed, and PC Blumbergs. Surg Neurol 1991; 35:159-62.
13. Bullock, R, CO Hanemann, L Murray, and GM Teasdale. J Neurosurg 1990; 72:9-14.
14. Gentleman, D, F Nath, and P Macpherson. Br J Neurosurg 1989; 3:367-72.
15. Kaufman, HH, JL Moake, JD Olson, ME Miner, RP duCret, JL Pruessner, and PL Gildenberg. Neurosurgery 1980; 7:445-9.
16. Ninchoji, T, K Uemura, I Shimoyama, K Hinokuma, T Bun, and S Nakajima. Acta Neurochir (Wien) 1984; 71:69-90.
17. Michenfelder, JD. Anesthesiology 1974; 41:231-6.
18. Smith, DS, S Rehncrona, and BK Siesjo. Anesthesiology 1980; 53:186-94.
19. Yoshida, S, S Inoh, T Asano, K Sano, H Shimasaki, and N Ueta. J Neurochem 1983; 40:1278-86.
20. Nordstrom, CH, K Messeter, G Sundbarg, W Schalen, M Werner, and E Ryding. J Neurosurg 1988; 68:424-31.
21. Marshall, LF, RW Smith, and HM Shapiro. J Neurosurg 1979; 50:26-30.
22. Rea, GL, and GL Rockswold. Neurosurgery 1983; 12:401-4.
23. Eisenberg, HM, RF Frankowski, CF Contant, LF Marshall, and MD Walker. J Neurosurg 1988; 69:15-23.
24. Ward, JD, DP Becker, JD Miller, SC Choi, A Marmarou, C Wood, PG Newlon, and R Keenan. J Neurosurg 1985; 62:383-8.
25. Dearden, NM, and DG McDowall. Br J Anaesth 1985; 57:361-8.
26. Miller, JD, IR Piper, and NM Dearden. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993; 57:152-9.
27. Dietrich, WD, R Busto, I Valdes, and Y Loor. Stroke 1990; 21:1318-25.
28. Chen, H, M Chopp, and KM Welch. Neurology 1991; 41:1133-5.
29. Clifton, GL, JY Jiang, BG Lyeth, LW Jenkins, RJ Hamm, and RL Hayes. J Cereb Blood Flow Metab 1991; 11:114-21.
30. Pomeranz, S, P Safar, A Radovsky, SA Tisherman, H Alexander, and W Stezoski. J Neurosurg 1993; 79:241-51.
31. Metz, C, M Holzschuh, T Bein, C Woertgen, A Frey, I Frey, K Taeger, and A Brawanski. J Neurosurg 1996; 85:533-41.
32. Marion, DW, LE Penrod, SF Kelsey, WD Obrist, PM Kochanek, AM Palmer, SR Wisniewski, and ST DeKosky. N Engl J Med 1997; 336:540-6.
33. Shiozaki, T, H Sugimoto, M Taneda, J Oda, H Tanaka, A Hiraide, and T Shimazu. J Neurosurg 1998; 89:206-11.
34. Resnick, DK, DW Marion, and JM Darby. Neurosurgery 1994; 34:252-5; discussion 255-6.
35. Cruz, J. Crit Care Med 1998; 26:344-51.
36. Gaab, MR, M Rittierodt, M Lorenz, and HE Heissler. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1990; 51:326-8.