Дж. Б. Дюфор, П. Марсоль, М. Гранадос (Париж,
Франция)
Во Франции от 3 до 8% всех несчастных случаев у детей представлены термическими поражениями. В подавляющем большинстве случаев (95%) дети получают ожоги, находясь дома, при этом основной причиной термической травмы является контакт с кипящей водой (73%). Подобные происшествия обычно происходят на кухне (62%) или в ванной (16%). Среди пострадавших, средний возраст которых составляет 24 месяца, мальчиков немного больше, чем девочек (59% против 41%) [1].
Таким образом, принимая во внимание распространенность данной патологии в детском возрасте, врач любого отделения неотложной помощи должен быть в состоянии ответить на следующие вопросы:
Нужно ли госпитализировать ребенка?
Как лечить маленького пациента до перевода в специализированное отделение?
При ответе на данный вопрос необходимо оценить тяжесть ожоговых поражений и учесть социальный контекст.
Является главным критерием. В связи с относительно большими размерами головы в педиатрической практике не используется стандартное правило Уоллеса для расчета площади ожоговой поверхности (Wallace AB: голова = 9%, верхние конечности = 9%, туловище = 4 x 9% = 36%, нижние конечности = 2 x 9 = 18%).При произвольной оценке площади ожоговых поражений, распространяющихся на область головы, бедер или голеней, должен быть принят во внимание возраст ребенка.
Новорожденные госпитализируются в лечебное учреждение независимо от площади ожоговой поверхности;
Дети младше 1 года (младенцы) принимаются в стационар при площади ожоговой поверхности более 5% общей поверхности тела;
Дети старше 1 года госпитализируются при площади ожоговой поверхности более 10% поверхности тела.
Степень ожогов определяется при общем обследовании. Первая степень соответствует по своим признакам банальному «солнечному ожогу» и сопровождается болезненной эритемой. При поверхностных ожогах второй степени область эпидермально-дермального соединения вовлекается в поражение лишь частично. Клинически данная степень характеризуется появлением пузырей с серозным содержимым. При глубоких ожогах 2-й степени происходит практически тотальное разрушение эпидермально-дермального соединения, исключение составляет только область, расположенная между сосочками дермы. Образование пузырей нетипично. Области поражения красного, с коричневым оттенком цвета, мокнут. Разграничение поверхностных и глубоких ожогов 2-й степени может вызвать трудности. Ожоги третьей степени характеризуются полным разрушением базального клеточного слоя. Поражение представлено в виде белесого, уплотненного участка, поверхность которого может напоминать воск или иметь красноватый, вследствие интра - или субдермального гемолиза оттенок.
Практические указания: все пациенты с термическими ожогами третьей степени требуют госпитализации.
Все дети с циркулярными ожогами конечностей (риск ишемии!), равно как и с ожогами лица (дыхательные осложнения и косметические последствия), поражениями кистей и стоп (риск функциональных нарушений) или промежности (риск инфицирования) должны быть госпитализированы.
Все дети с ожогами, вызванными действием агрессивных химических веществ, электрического тока и поражением пламенем в закрытом помещении должны быть госпитализированы.
При сочетании термического поражения с травмой иного генеза и/или дыхательными нарушениями все дети должны быть приняты в стационар. Если пожар возник в закрытом помещении, необходимо заподозрить связанное с ингаляцией содержащихся в дыму токсических веществ поражение легких. Риск данной патологии особенно велик при сопутствующих глубоких ожогах лица, наличии следов сажи и копоти в ноздрях и охриплости голоса. Необходимо всегда проявлять настороженность относительно возникновения цианоза, тахипное, стридора, втяжения (ретракции) уступчивых мест грудной клетки или признаков бронхиальной обструкции. В случае, если причиной поражения послужил взрыв, необходимо исключить баротравму легких, особенно, если осмотр барабанной перепонки выявил ее разрыв.
Независимо от тяжести ожогового поражения следует всегда рассмотреть возможность жестокого обращения с детьми [4]. Подозрения могут быть вызваны следующими обстоятельствами:
· какая-либо задержка, связанная с доставкой ребенка в больницу
· наличие множественных, различного срока давности следов от травм
· рассказ родителей о несчастном случае носит противоречивый и сбивчивый характер
· атипичные термические травмы, как, например « чулки на ногах» (симметричные ожоги ног, вызванные насильственным погружением в горячую воду) или ожоги от сигарет
Ребенок должен быть госпитализирован во всех случаях, когда имеется подозрение на факт жестокого обращения в семье.
-Дети с небольшими, не представляющими опасности ожогами, не нуждающиеся в госпитализации:
Это группа представлена детьми с площадью ожоговой поверхности менее 5% от общей поверхности тела. Также к этой категории относятся юные пациенты с площадью ожога менее 10% площади тела при условии исключения термических повреждений 3-й степени, риска функциональных осложнений (т. е. ожогов кистей или ступней), сопутствующих поражений, наличии удовлетворительных (позволяющих избежать инфицирования) санитарно-гигиенических условий дома, а также при отсутствии ранее попыток к самолечению.
Подобные ожоги являются поверхностными и больные могут проходить лечение на амбулаторной основе. Терапия таких пациентов достаточно проста. Тем не менее, при отсутствии эффекта от лечения по истечении 10 дней дети с любыми формами ожогов должны быть госпитализированы с целью хирургической коррекции патологии.
-Дети, требующие госпитализации, несмотря на незначительную распространенность и тяжесть ожоговой травмы:
Это применимо к детям младше 1 года с площадью ожоговой поверхности от 5 до 10% поверхности тела или к пациентам старше одного года с распространенностью поражения не выше 20% площади тела, не имеющим при этом дыхательных или гемодинамических расстройств, значительного вовлечения области лица, кистей или промежности.
Необходимо направить пациентов в специализированный блок. Однако транспортировка подобных пациентов не требует выделения в качестве сопровождающего лица врача и может быть отсрочена на несколько часов. Между тем, необходимо произвести обработку ожоговой поверхности раствором антисептика (0,05% хлоргексидин) и иссечь пузыри. Необходимо обернуть область ожога стерильным бельем или тюльграсом («tulle gras» - от франц. «жирный тюль», специальная ткань для перевязки ожоговых больных прим. перев.). Требуется адекватная анальгезия.
Требуется безотлагательно, в сопровождении врача, перевести ребенка в ближайший ожоговый центр.
Охлаждение ожоговой поверхности уменьшает глубину поражения, снижает отек тканей, уровень болевых ощущений и смертность [5]. При удовлетворительном состоянии ребенка охлаждение может быть проведено уже в палате интенсивной помощи на приемном покое. Температура охлаждающей воды должна быть между 8°С и 25°С (температура холодной воды из-под крана обычно 8-15°С). Чем раньше начата процедура (особенно в течение первого часа после несчастного случая) и чем больше ее продолжительность (по меньшей мере, 15 минут при 15°С), тем более она эффективна. В то же время нельзя забывать о риске тяжелой гипотермии, что в особенности касается маленьких детей с распространенными ожогами. Охлаждение производится при помощи направленной на ожоговую поверхность струи душа. Подбор температуры воды производится по ощущениям пациента: он должен чувствовать как локальное уменьшение боли, так и общее улучшение своего состояния. Заметьте, что весьма эффективным является даже охлаждение водой с температурой 22°С. Цель данного метода – снизить температуру ожоговой поверхности, но не пациента.
Необходимо согреть ребенка путем оборачивания его в подогретое до температуры тела (изотермическое) покрывало или одежду.
Необходимо охладить области термической травмы и одновременно согреть пациента.
Необходимо использовать внутривенный путь введения. При решении вопроса о методе доступа необходимо следовать правилу Демлинга (Demling R.H. [6]: периферический венозный доступ вне области ожогов > периферический доступ в области ожогов > центральный венозный доступ вне области ожогов > центральный венозный доступ в области ожогов), что снижает риск инфицирования. При необходимости выполнения центрального сосудистого доступа, наиболее простым у детей представляется катетеризация бедренной вены. Не забудьте проверить проходимость катетера и надежно закрыть его перед транспортировкой.
Необходимо введение зонда и удаление желудочного содержимого. Ребенка нельзя кормить. Для определения состояния водного баланса решающее значение имеет введение мочевого катетера и применение мочеприемника с возможностью точного измерения темпа диуреза. Кроме того, установка мочевого катетера необходима в случае локализации ожогов в области промежности.
Отношение площади поверхности тела к массе тела у детей намного выше, чем таковое у взрослых. В связи с этим, формулы для расчета объема вводимых жидкостей у детей основаны на точной оценке площади ожоговой поверхности.
По правилу Карваджала (Carvajal [7]) вводится 2000 мл раствора Рингер-лактат на м2 площади поверхности тела + 5000 мл раствора Рингер-лактат на м2 площади обожженной поверхности.
Правило Карваджала наилучшим образом подходит для детей с ожогами. При использовании прочих расчетных формул (например, формула Parkland), основанных на массе тела и выраженной в процентном отношении площади ожога, возможна недооценка потребности в инфузионных средах у детей и избыточное введение жидкостей взрослым.
Изотонические растворы кристаллоидов восстанавливают содержание натрия в организме. Раствор Рингер-лактат (содержит 130 мэкв Na+/л) близок по своему составу к оптимальной, стандартной инфузионной среде [8]. В то же время использование кристаллоидов не лишено и недостатков, так как вливание в большом объеме данных сред вызывает увеличение отека в области ожогового повреждения и усугубление гипопротеинемии.
Если несмотря на восполнение объема сосудистого русла добиться стабилизации состояния гемодинамики не удается, рекомендуется использовать 4% раствор альбумина из расчета 1 г/кг массы тела.
Применение гипертонических растворов кристаллоидов (содержащие 300 мэкв Na+/л) могут ограничить объем инфузии, но использование последних в педиатрической практике является предметом споров. Интенсивное введение данных растворов может привести к гипернатриемии, гиперосмолярности и усилению отека в области ожоговой поверхности [9].
В течение первых часов после ожоговой травмы пациенты утрачивают толерантность к введению углеводов (развивается реактивная гипергликемия). Таким образом, использование растворов, содержащих глюкозу, не представляется целесообразным.
Объем сосудистого русла отслеживается по гемодинамическим показателям (ЧСС, артериальное давление, время капиллярного заполнения – «симптом пятна») и темпу диуреза (необходимо стремиться к оптимальной скорости мочеотделения, составляющей при отсутствии осмотической стимуляции диуреза 30 мл/м2/час).
Эффективная анальгезия является ключевым моментом терапии. Для облегчения болей большинству пациентов с ожогами показано введение опиоидных анальгетиков. Морфин особенно подходит для купирования фоновой боли (в/в: 25 мкг/кг/час, перорально: морфина хлоргидрат 0,5-3 мг/кг каждые 4 часа). Лекарственные формы с замедленным высвобождением данных препаратов (MS Contin) поддерживают стабильный уровень активного вещества в крови при приеме 2 раза в сутки.
Фентанил (1-2мкг/кг в/в) является мощным, короткодействующим μm-агонистом и в некоторых ситуациях может служить эффективным дополнением к прочим анальгетикам, особенно при смене повязок, сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями.
Налбуфин – опиоид смешанного действия (является каппа-агонистом и μm-антагонистом), может быть использован для устранения умеренных болей при введении в дозе 0,2 мг/кг в/в или 0,4 мг/кг ректально.
Парацетамол (30 мг/кг в виде медленной внутривенной инфузии) часто применяется в комбинации с наркотическими анальгетиками.
Седация мидазоламом в дозе 100 мкг/кг в/в (или 250 мкг/кг ректально) может быть полезна у возбужденных детей и используется в качестве дополнения к анальгезии.
Поражения дыхательных путей весьма распространены у детей с обширными ожогами. Наиболее часто к дыхательным расстройствам приводят следующие пять причин: вдыхание дымов и испарений, интоксикация угарным газом или цианидом водорода (циан – HCN), механическое сдавление грудной клетки («crush-синдром»), развитие РДСВ вследствие обширных ожогов или асфиксия (ожоги лица или глотки).
В случаях поражений, вызванных ингаляцией дыма, необходимо оценить тяжесть и распространенность изменений и санировать бронхиальное дерево. В детской практике невозможно выполнить полноценный бронхиальный лаваж при помощи фибробронхоскопии [10]. Данная манипуляция должна выполняться в условиях операционной, опытным отоларингологом с применением ригидного бронхоскопа. Фибробронхоскопия имеет вторичное значение и помогает в выявлении и оценке тяжести дистальных поражений. У пациентов с отеком верхних дыхательных путей, даже при отсутствии признаков респираторного дистресс-синдрома оправдано превентивное выполнение интубации трахеи. Дыхательная недостаточность может наступить действительно очень быстро, а выполнение интубации на фоне прогрессирующего отека верхних дыхательных путей сопряжено со значительными трудностями.
Интоксикация угарным газом (монооксидом углерода, СО) должна быть заподозрена у пациентов с ожогами пламенем полученными в закрытом помещении, особенно при нарушениях сознания. Терапия при отравлении угарным газом состоит в ингаляции 100% кислорода, а ее продолжительность определяется уровнем карбоксигемоглобина (HbCO) в крови. Уровень HbCO, превышающий 40% или сохраняющийся, несмотря на проводимую с FiO2 = 1,0 вентиляцию, неврологический дефицит являются показаниями к проведению гипербарической оксигенации. В определенных обстоятельствах может произойти интоксикация цианидом водорода (HCN). Клиническими признаками этого нарушения являются устойчивый к проводимой кислородотерапии цианоз и сохраняющаяся на фоне инфузионной терапии нестабильность гемодинамики. Быстрый терапевтический эффект приносит введение гидроксикобаламина. Нагрузочная доза препарата составляет 50 мг/кг внутривенно с последующим введением еще 50 мг/кг в виде инфузии за 4 часа.
Дыхательная недостаточность, вызванная сдавлением грудной клетки, требует выполнения послабляющих, декомпрессионных разрезов.
На фоне вызванного обширными ожоговыми поражениями (> 40% поверхности тела) повышения метаболических потребностей организма, показано выполнение интубации трахеи.
У пациентов с глубокими ожогами лица также необходимо как можно раньше, до развития выраженного отека тканей выполнить интубацию трахеи.
Действие электрического тока сопряжено с риском рабдомиолиза. С целью устранения его последствий нужна инфузионная терапия, направленная на достижение темпа диуреза, как минимум 50 мл/м2/час.
В случае химических ожогов требуется длительное промывание поверхности (по меньшей мере, в течение 30 минут). Использование антидотов не является обязательным, за исключением случаев, когда поражения вызваны фтористоводородной кислотой (содержится в средствах для удаления ржавчины). Связанные с действием данного вещества ожоги сопряжены с риском гипокальциемии. При площади поражения более 2 см2 предпочтительнее местное нанесение специального геля, который благодаря содержащемуся в нем глюконату кальция связывает ионы кислоты in situ [11].
Сдавливающие циркулярные повреждения конечностей требуют выполнения хирургической декомпрессии. На необходимость выполнения «разгружающих» разрезов указывают парестезии, похолодание конечности и отсутствие обратного тока крови из иглы при венепункции.
Тактика ведения детей с ожогами на начальном госпитальном этапе требует точной оценки тяжести поражения. Несмотря на всю их простоту, вышеприведенными правилами нередко пренебрегают. Помните, что специализированный ожоговый центр может быть доступен по телефону.
1. Mercier C, Leblond MH. Enquete epidemilogique francaise sur la brulure de l’enfant de 0 a 5 ans. Arch Pediatr 1995; 2: 949-956.
2. Echinard C, Latarget J. Les brulures. Paris. Masson ed. 1993.
3. Le Floch R. Prise en charge d’un brule dans un service non specialise. In Medecine d’urgence. Paris. Masson ed. 1995.
4. Chadwick D L. The diagnosis of inflicted injury in infants and young children. Pediatric Annals. 1992; 21; 8: 477-483.
5. Latarjet J. Le refroidissement immediat par l’eau: Traitement d’urgence dela brulure. Pediatrie. 1990; 45: 237-239.
6. Demling RH, Lalonde CL. Burn Trauma . p 32; Thieme, New York, 1989.
7. Carvajal HF. A physiological approach to fluid therapy in severely burned children. Surg Gyn Obstet. 1980; 150; 379-387.
8. Mersh JM, Carsin H. Reanimation des brulures thermaques etendues de l’enfant. Arch Fr Pediatr. 1989. 46: 531-540.
9. Carvajal HF. Fluid resuscitation of pediatric burn victims: a critical appraisal. Pediatr Nephrol; 1994; 8: 357-366.
10. Marsol P. Reanimation de l’enfant brule. In Brulures: Actualites de la societe francaise d’etude et de traitement des brulures. Paris. Masson. 1995. 22-28.
11. Conway EE, Sockolow R. Hidrofluoric acid burn in a child. Pediatric Emergency Care; 1991; 7: 345-347