ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОИТ)

Н.Фарбегас, А.Торрес (Барселона, Испания)

Эпидемиология

Частота возникновения грибковой инфекции растет по всему миру, особенно среди критических больных с отсутствием нейтропении. Национальная Программа по Надзору за Нозокомиальной Инфекцией (НПННИ) предоставила сведения, что за период 80-90-х годов частота возникновения грибковой инфекции увеличилась примерно в 2 раза и самый большой ее прирост отмечается среди хирургических пациентов (1). В 1990 году на 1000 выписанных пациентов с ожогами и травмами частота возникновения грибковой инфекции составляла 16,1, кардиологических больных – 10,1 и 7,3 на 1000 пациентов хирургического профиля. Абсолютное большинство в спектре грибковой инфекции (78%) приходится на грибки различных штаммов рода Candida.

Драматический рост кандидозной инфекции за последнее десятилетие напрямую связан с частой колонизацией госпитализированных пациентов. По данным нескольких исследований примерно 64% пациентов колонизируются грибками рода Candida в отделениях интенсивной терапии (2).

Cаndida albicans – часто присутствует в составе нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и гортаноглотки. Примерно от 10 до 40% здоровых людей являются носителями дрожжевых грибков в глотке и кишечнике в небольшой концентрации ≤10³ гк/мл (грибковых колоний) в слюне или в 1 грамме фекалий. При смене хозяина (носителя) рост C.albicans может значительно усилиться. Подобной колонизации сопутствуют такие факторы, как госпитализация, диабет, тепловая травма и иммунодефицитное состояние. Использование мощной антибиотикотерапии нарушает состав нормальной микрофлоры кишечника и создает благоприятные условия для дрожжевой пролиферации. У относительно здоровых пациентов это не приводит к генерализации инфекции, однако для критических больных это становится жизненно опасным. Подобная кандидозная колонизация является вероятно необходимым фактором инвазии инфекции (2,3); у пациентов с нейтропенией и гематологическими заболеваниями длительнотекущая и высокой плотности колонизация может привести к кандидемии.

Становясь инвазивной инфекцией грибки Candida обычно пенетрируют через слизистую кишечной стенки и проникают в кровоток. Множество факторов, свойственных для пациентов ОИТ, нарушают интегративную функцию слизистой ЖКТ. Разнообразная эндогенная флора вместе с Candida устремляются в кровоток (транслокация кишечной флоры). Однако подобный выброс инфекции, как сообщалось, повышает вероятность ее «горизонтальной трансмиссии» (3).

В Европейском Международном Исследовании Превалирования Инфекции в ОИТ (ЕИПИИТ) собраны данные по исследованию 10038 пациентов 1417 ОИТ из 14 стран Европы в один день 1992 года. Среди 44,8% пациентов, которым проводилась интенсивная терапия инфекции, у 17,1% присутствовали грибки (в основном штаммы рода Candida). Грибки заняли пятое место среди наиболее распространенных возбудителей после Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и coagulase-negative Staphyloccocci. Более 50% пациентов, у которых грибковая инфекция была изолированной, получали противогрибковые препараты, так как даже изолированная инфекция является клинически очень опасной (4).

В недавнем мультицентровом исследовании хирургических и терапевтических пациентов ОИТ диагноз инвазивного кандидоза с учетом узких критериев был поставлен лишь у 2% пациентов (2).

Грибковая инфекция влечет за собой самую высокую летальность среди всех инфекций крови. Казалось бы, Candida albicans стоит на первом месте среди патогенов, но в последнее время наблюдается значительный сдвиг в сторону таких штаммов Candida, как C.tropicalis, crusei, glabrata и parapsilosis.

Нозокомиальный аспергиллез в последнее время также стал частой причиной тяжелых заболеваний легких, кожи и центральной нервной системы, которые встречаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями, такими как гематологические опухоли, РДСВ или тяжелые опухоли, пациенты после трансплантации органов или получающие кортикостероиды. Такую инфекцию при жизни очень трудно диагносцировать. Инфекция Aspergillus представляет собой экзогенно приобретаемую флору (ингаляционное вдыхание спор). Нозокомиальный аспергиллез обычно присущ в среде строительства дорог, зданий с загрязненной вентиляционной системой или при употреблении в пищу немытых растений. Большинство инфекций обусловлены A.fumigatus, хотя и другие штаммы, например A.flavus также способны вызвать заболевание. Пациенты также могут быть содружественны с этими микроорганизмами (колонизированы) и не проявлять симптоматики заболевания. Обычно дыхательные пути реципиентов легких колонизированы с Aspergillus, но чаще всего это состояние преходяще и не вызывает инфицирования. Cahill и сотр. (5) выделили Aspergillus из дыхательных путей у 69 из 151 (46%) реципиента. Пострадавшие от утопления подвержены риску развития колонизации/инфекции Aspergillus нижних дыхательных путей. Во время несчастного случая пострадавшие могут приобрести споры Aspergillus, которые находятся на поверхности воды (6).

Другие патогены: Fusarium, являющийся причиной тяжелейшей болезни с высокой летальностью; Criptococcus, Trichosporon beigelii, Penicillinum и Mucor – все они являются патогенами, которые в основном поражают пациентов с иммунодефицитными состояниями или нейтропенией. При непроведении лечения таких инфекций пациенты погибают. Pneumocystis carinii также не попадает в разряд грибов, согласно классификации. В 1980-х годах этот возбудитель очень часто являлся причиной развития тяжелого РДСВ (7). Ипользование профилактических мероприятий в середине 1990-х годов (курс котримаксазола) и высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) с использованием ингибиторов протеаз позволило снизить заболеваемость и смертность пациентов с РДСВ. Сегодня наиболее частой причиной дыхательной недостаточности с РДСВ является бактериальная пневмония (8).

К другим грибкам, которые иногда являются причиной инфекции, относят дрожжи Malassezia furfur и штаммы Rhodotorula, обычно встречающиеся при катетеризационном инфицировании.

Криптококкоз: Менингит – главное проявление криптококкоза. Легочной бластомикоз является причиной острого или хронического воспалительного процесса в легких. Гистоплазмоз и Кокцидиоидомикоз являются двумя наиболее устойчивыми микозами.

В таблице 1 представлены наиболее важные высоко инвазивные грибковые инфекции у пациентов с иммунодефицитными состояними.

Диагноз

Нередко установка диагноза затруднительна. При аутопсии наиболее частыми невыставленными диагнозами являлись тампонада сердца и грибковая инфекция с полиорганной недостаточностью (10). Грибковая инфекция легких была обнаружена во всех случаях. Клинические проявления такого поражения неспецифичны и для верификации диагноза необходима комбинация клинических данных с микробиологическим, гистологическим, радиологическим и серологическим подтверждением.

Таблица 1: Наиболее важные высоко инвазивные грибковые инфекции у пациентов с иммунодефицитными состояними (модифицировано из Denning et all. (9)).

	Штаммы Candida	Штаммы Aspergillus
Виды пациентов	Больные после операции в ОИТ Нейтропения Парентеральное питание Ожоги Новорожденные Кортикостероидная терапия Массивная внутривенная терапия	Нейтропения Трансплантация органов Кортикостероидная терапия Ожоги Хронический гранулематоз ХОЗЛ
Вариант заражения	Эндогенно Нозокомиально через руки Сосудистый доступ	Ингаляционно Нозокомиально
Преимущественно поражаемые органы	Почки Печень и селезенка Эндофтальм Эндокардит Менингит ЖКТ Кости (в поздние сроки)	Легкие Головной мозг Пазухи носа Кожа Кости

Гистологическое исследование достаточно часто используется для доказательства глубоко внедрившейся грибковой инфекции, но является инвазивным методом. В таблице 2 приведен алгоритм диагностики и лечения Candida и Aspergillus инфекции.

Диагноз кандидемии определяется как изолированный при наличии любых штаммов этого рода грибков, обнаруженных хотя бы в одной культуральной пробе крови. Термин «диссеминированный кандидоз» обозначает инфекцию Candida многих неконтактирующих органов и подразумевает распространение патогена через кровь. При этом в 80% случаев наблюдается лихорадка, а в 50% - лейкоцитоз. При отсутствии таких клинических проявлений кандидоза, как кандидозный эндофтальмит, или гистологического подтверждения диагноз устанавливается в основном на положительных результатах культуральных проб крови. Однако, возможно наличие системной инфекции и при негативном результате проб крови. Кандидемия – термин, в основном обозначающий гематогенное распространение инфекции, и пациенты с кандидемией могут иметь или уже не иметь диссеминированной инфекции. Положительные пробы крови наблюдаются лишь у 50% пациентов с инвазивным микозом (2).

Кандидозный эндофтальмит чаще возникает у пациентов с отсутствием нейтропении, так как для образования характерного хлопчато-бумажного экссудата вокруг хрусталика необходимо достаточное количество нейтрофилов (11).

Четкая идентификация диагноза при проведении культуральных проб может занять от нескольких дней до нескольких недель. У пациентов с инвазивным кандидозом, поражающим несколько органов, повторные пробы крови часто оказываются стерильными.

Материалом для забора проб из дыхательных путей является мокрота, но для пациентов с иммунодефицитным состоянием предпочтительнее выполнять бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ).

Таблица 2. Алгоритм лечебных мероприятий при подозрении или доказанной инвазивной грибковой инфекции в ОИТ (модифицировано из (3,11))

Изолированное выделение штаммов Candida из дыхательных путей может быть расценено, как колонизация дыхательных путей и, в основном, не имеет клинических последствий до тех пор, пока не появится клиническая симптоматика. При использовании орофарингеальных противогрибковых аппликаций и смене эндотрахеальной трубки обычно пробы аспиратов дыхательных путей в поиске дрожжевых культур становятся негативными (6).

При исследовании биоптатов легких у 40% умерших в ОИТ пациентов, не имевших нейтропении, была обнаружена Candida, но лишь у 8% из них диагноз был поставлен при жизни. Колонизирована была исключительно Candida, несмотря на то, что биопсия выполнялась в различных участках легких. Присутствие же Candida в пробах из дыхательного тракта, не зависимо от количества культуральных проб, не являлось хорошим маркером в диагностике кандидозной пневмонии (12).

Aspergillus редко изолируется. Заболевание легких обычно бывает многоочаговым и прогрессирует до уплотнения сегмента или даже доли легкого. Грибки стремятся проникнуть сквозь стенки сосудов, вызывая тромбозы и соответствующие сосудам зоны инфарктов. Сосудистая инвазия четко проявляется при радиографическом исследовании в виде очагов с центральным некротическим изменением легочной ткани и характерным геморрагическим ободком, которые легко распознаются на компьютерной томограмме (КТ). Если болезнь представляет собой ограниченный процесс, то оперативное вмешательство может стать радикальным методом лечения (6).

Мы исследовали всю последовательную эволюцию легочных инфильтратов после ортотопической тересадки печени в течение 4-месячного периода, используя такие методы исследования, как фибробронхоскопия с БАЛ и щеточным забором проб. Существенно значимым результатом оказалось присутствие изолированных колоний штаммов Candida при имеющихся положительных культуральных пробах или гистологическом подтверждении кандидозной пневмонии. По количеству колоний штаммов Aspergillus выставить диагноз было нельзя. В 29 эпизодах (48% пациентов) пневмония оказалась ИВЛ ассоциированной (47%). Pneumocystis carinii была также частой (35%), а другие грибки – относительно редкой причиной пневмонии, в том числе и штаммы Aspergillus, которые были изолированы в 19% случаев (13). Эти данные подтверждают скорее колонизацию, а не инфекцию, и могут быть применительны и другим локализациям, например, в мочевом пузыре. Для отделений интенсивной терапии Candida albicans наиболее часто присутствует в виде одиночного патогена в моче и в более чем в половине случаев изолирована. Грибковая инфекция мочевыводящих путей является следствием использования мочевых катетеров, но чаще всего она не сопровождается клиническими изменениями и подтверждается только фунгиурией (14).

Уже разработаны серологические и молекулярные методики определения Candida, но пока еще нет количественных показателей нормы (3).

Серологическая диагностика. Антитела к Candida и Aspergillus обнаруживают как у здоровых, так и у инфицированных и колонизированных пациентов, и это не указывает на наличие серьезной инфекции. Более того, такие антитела могут быть не обнаружены у пациентов с иммунодефицитными состояними и слабым иммунным ответом на раннем этапе инфицирования.

Подъем титра антигенов - не всегда обязательный маркер инфекции. Candida и Aspergillus антигены были обнаружены как в крови, так и в моче и смывах при БАЛ.

Тест герметичной трубки представляет собой быстрый и недорогой тест, который дает в результате отличие Candida albicans от других штаммов этого рода грибков. В 90% и более Candida albicans изолируется через 3 часа инкубации в трубке при 37^оС.

Молекулярные методики: они чувствительны в отношении C.albicans, A.fumigatus, Pneumocystis carinii.

Факторы риска и летальность

В таблице 2 приведены факторы риска развития грибковой инфекции. Согласно данным анализа множественной логистической регрессии, нейтропения, длительная катетеризация центральных вен, кандидозная колонизация, массивная антибиотикотерапия и гемодиализ являются независимыми факторами риска диссеминации кандидоза (3). Интенсивность кандидозной колонизации, на которую указывает соотношение числа некровяных колонизированных Candida участков к общему числу проб, была больше у пациентов, у которых позже инфекция развилась (15). При диссеминации процесса грибковой инфекции летальность является самой высокой среди всех инфекционных агентов в ОИТ. Причинами этому являются тяжесть заболевания, сопуствующая патология, трудности ранней диагностики и ограниченная по эффективности терапия (16). Общие показатели летальности колеблются в пределах от 25% до 60% в зависимости от вида исследований и исследуемой популяции. Общая летальность критических больных с кандидемией без нейтропении составила 56% (17). Частота составила 1 пациент на 500 поступавших в ОИТ. При наличии кандидемии оценка по APACHE II>20 баллов соответствовала большей летальности. Проведение «раннего» лечение (<48 часов от начала кандидемии) повышало вероятность выживания.

Штаммы Aspergillus являются второй наиболее частой группой грибковых патогенов, преимущественно поражающих легкие, и приводящих к летальности, достигающей 100%. С Aspergillus связывают более 13% всех летальных исходов после трансплантаций. Заболевание становится инвазивным у пациентов, которые в течение первых 6 месяцев после трансплантации стали колонизированы A.Fumigatus (5).

Лечение

Профилактика: системные профилактические мероприятия не рекомендуются пациентам общего хирургического профиля. В некоторых центрах трансплантации печени противогрибковая профилактика проводится. Флюконазол профилактически эффективен у реципиентов костного мозга и у раковых больных с нейтропенией (3).

Высокий уровень летальности при кандидемии, трудности в прогнозировании диссеминации кандидоза при отсутствии лечения или при назначении системно менее токсичного противогрибкового препарата флюконазола - все это приводит к неизбежному возникновению эпизодов кандидемии, требующей эффективного лечения (18).

Таблица 3. Показания для проведения эмпирической противогрибковой
терапии (адаптировано из Рекомендаций рабочей группы Британского Общества Антимикробной Химиотерапии)

· Клинически нестабильные недоношенные новорожденные с кандидурией или поражением кожи, колонизированной Candida

· Пациенты высокого риска с кандидурией и тяжелым клиническим состоянием

· Пациенты группы риска с хотя бы одной Candida-положительной культуральной пробой крови

· Выделение Candida с любого стерильного участка (за исключением мочи)

· Микроскопическое подтверждение присутствия дрожжей в стерильной пробе

· Пациенты группы риска с гистологическим подтверждением наличия дрожжей или мицелия в пробах тканей

Амфотерицин В. Используется при системной грибковой инфекции в течение не менее 30 дней. Этот полиеновый препарат обладает очень широким противогрибковым спектром активности. Рекомендуемые дозы: 0,3-0,7 мг/кг/день в течение от 7-10 дней до 4 недель. Наблюдались токсические осложнения в виде лихорадки, озноба, тошноты, рвоты, гипотензии и поражения канальцевого эпителия почек. Токсичность может быть снижена предварительным назначением натрий-содержащих препаратов (инфузия 500 мл физиологического раствора) или пентоксифиллина.

Липосомальные препараты Амфотерицина В обладают таким же спектром противогрибковой активности, но менее токсичны и могут назначаться в больших дозах. В настоящее время используется три препарата этой серии.

Abelcet® (комплекс амфотерицина с крупными липидами, ABLC), структура которого представляет собой коллоидную ленту. Препарат быстро выводится через печень и селезенку, так как имеет высокую молекулярную массу (11000 нм), поэтому в крови его концентрация низка.

AmBisome® (однослойный липосомальный амфотерицин В, LAMB), представляет собой мелкие липосомальные сферы диаметром 80 нм. Это позволяет препарату находиться в крови в большой концентрации, избегая тотального фагоцитарного захвата его макрофагами.

Amphocil® (коллоидно дисперсный амфотерицин В, ABCD) состоит из коллоидных дисперсных дисков. Для него характерна меньшая пиковая концентрация в крови, чем у амфотерицина В, но значительно дольше период полураспада.

Флюконазол: Противогрибковый триазол флюконазола все шире используется при лечении кандидемии. Механизм действия основан на блокировании биосинтеза стерола за счет ингибиции фермента цитохрома Р450 грибков. Обладает высокой биодоступностью и не зависит от кислотности желудочного сока. Возможно внутривенное применение. Предпочтителен при патогенной Candida albicans. Однако флюконазол неактивен в отношение нитчатых грибков и мало эффективен в отношение Candida crusei. Рекомендуемые дозы широко варьируют в зависимости от страны, в которой используется препарат. Отмечено развитие невосприимчивости Candida albicans и Candida glabrata при длительном использовании препарата. Обычной дозой в странах Европы считается 400 мг в день, и при кандидемии терапия продолжается в течение 10-14 дней. Vincent и соавт. (3) рекомендуют терапию флюконазолом начинать с 600-800 мг/день внутривенно в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 400 мг/день или продолжение в/в инфузий в такой же дозе.

Флюцитозин используется при тяжелой гематогенной инфекции в комбинации с амфотерицином В или флюконазолом. Уровень его концентрации в крови должен мониторироваться, так как имеются сообщения о его миелотоксичности. Флюцитозин должен назначаться при тяжелых инфекциях, вызванных C.lusitania или C.glabrata (11).

Сопротивляемость

В большинстве случаев кандидемия вызывается C.albicans, но при профилактической терапии флюконазолом часто наблюдается не-albicans кандидозная инфекция. Это имеет важное значение, так как штаммы Сandida не albicans вида становятся невосприимчивы к терапии противогрибковыми препаратами, содержащими азоловую группу. В таблице 4 представлено несколько стратегических предложений по предотвращению развития сопротивляемости грибковой инфекции.

Перспективы

Повышение частоты возникновения системной грибковой инфекции, в основном Candida, не только у пациентов с иммунодефицитными состояними, но и у всех пациентов в ОИТ, а также рост заболеваемости и смертности убеждают в соблюдении осторожности с этими патогенами, особенно учитывая развитие сопротивляемости инфекции к азол-содержащим лекарственным препаратам, которые стали широко использоваться. Трудности при диагностике диссеминированного кандидоза требуют тщательной идентификации пациентов с высоким риском развития инфекции и раннего использования профилактического лечения. C.albicans может являться причиной нозокомиальной инфекции. Универсальные профилактические противоинфекционные мероприятия, например, мытье рук, позволяют снизить вероятность возникновения нозокомиального инфицирования (21).

Таблица 4. Рекомендации по преодолению сопротивляемости грибков

(адаптировано из Alexander и соавт.(20))

Стратегия Улучшение иммунитета Соответствующие дозы и длительность терапии Лекарственная профилактика Повышение активности и доставки лекарственных препаратов Хирургия Комбинированная терапия Поиск лекарственных препаратов Фунгицидные средства

Способ Цитокины Клинические исследования Исследования в группах пациентов с высоким риском Липидные формы, поиск новых форм Радиологическая диагностика Амфотерицин В, флюцитозин, азолы Новые агенты Липидные структуры и другие агенты

Возникновение одного или более случаев аспергиллеза в ОИТ должно немедленно возбудить поиск инфекции в вентиляционной системе и других потенциально возможных источниках спор этого патогена (21).

Тщательный контроль за проведением культуральных проб у пациентов с высоким риском развития грибковой инфекции способствует ранней диагностике грибковой инфекции (22). Роль противогрибковой профилактической терапии у пациентов в ОИТ без нейтропении остается вопросом споров.

Литература

1. Beck-Sagué C, Jarvis WR. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States 1980-1990. J Infect Dis 1993;167:1247-1251

2. MG Petri, J Köning., HP Moecke et al. Epidemiology of invasive mycosis in ICU patients: a prospective multicenter study in 435 non-neutropenic patients. Intens Care Med 1997;23:317-25

3. JL Vincent, E Anaissie, H Bruining et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of systemic Candida infection in surgical patients under intensive care. Intens Care Med 1998;24:206-216

4. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274:639-644

5. Cahill BC, Hibbs JR, Savik K et al. Aspergillus airway colonization and invasive disease after lung transplantation. Chest 1997;112:1160-4

6. L Silvestri, D.Mur Laffon, A.Gullo Antifungals agents In: Infection Control in the Intensive Care Unit. Eds. HKF van Saene, L Silvestri, M.A. de la Cal. Springer. Milano. 1998;50-76

7. A Torres, M El-Ebiary, R Marrades et al. Aetiology and prognostic factors of patients with AIDS presenting life-threatening acute respiratory failure. Eur Respir J 1995;8:1922-8

8. C Alves, JM Nicolas, JM Miró etal. Reappraisal or the etiology and prognostic factors of life-threatening acute respiratory failure in HIV-Infected patients in the HAART era. E Respir J (in press)

9. Denning DW. Epidemiology and pathogenesis of systemic fungal infections in the immunocompromised host. J Antimicrob Chemother 1991;28:1-16

10. J Roosen, E Frans, A Wilmer et al. Comparison of premortem clinical diagnoses in critically ill patients and sub subsequent autopsy findings. Mayo Clin Proc 2000;75:562-7

11. Pittet D, Anaissie E, Solomkin JS. When to start antifungal therapy in the non-neutropenic critically ill? In: Year Book of Intensive Care and Emergency Medicine. De. JL Vincent. Springer. Berlin.1996;567-77

12. M El-Ebiary, A Torres, N Fàbregas et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. An immediate postmortem study Am J Respir Crit Care Med 1997;156: 583-90

13. A Torres, S Ewig, J Insausti, et al. Etiology and microbial patterns of pulmonary infiltrates in patients with orthotopic liver transplantation. Chest 2000;117:494-502

14. MJ Richards, JR Edwards, DH Culver et al. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med 1999;27:887-92

15. Pittet D, Monod M, Suter PM et al. Candida colonisation and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 1994;220:751-8

16. Pittet D, Li N, Woolson RF et al. Microbiological factors influencing the outcome of nosocomial bloodstream infections: a 6-year validated, population based model. Clin Infect Dis 1997;24:1068-78.

17. Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil C et al. Candidemia in non-neutropenic critically ill patients: analysis of prognostic factors and assessment of systemic antifungal therapy. Study Group of Fungal Infection in the ICU. Intens Care Med 1997;23:23-30

18. Edwards JE Jr. Invasive Candida infections evolution of a fungal pathogen. N Engl J Med 1991;324:1060-2

19. British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit patients. Intens Care Med 1994;20:522-8

20. Alexander BD, Perfect JR. Antifungal resistance trends towards the year 2000. Implications for therapy and new approaches. Drugs 1997;54:657-78

21. Rogers TR. Nosocomial fungal infections in intensive care unit patients. In: Infection Control in the Intensive Care Unit. Eds. HKF van Saene, L Silvestri, M.A. de la Cal. Springer. Milano. 1998;144-51

22. PA Lipsett. Fungal infections in critically patients. In: Year Book of Intensive Care and Emergency Medicine. De. JL Vincent. Springer. Berlin.2000;135-43