Артур Слутцки (Торонто, Канада)
Несмотря на интенсивное исследование причин, триггерных факторов астмы и препаратов для ее лечения, частота осложнений и летальность при данном заболевании продолжают оставаться высокими. Изучение случаев с летальным исходом сопряжено с определенными трудностями, поскольку многие больные умирают на догоспитальном этапе, в связи с чем бывает сложно определиться с непосредственными причинами смерти. Одним из путей изучения таких состояний является исследование больных, перенесших приступы астмы, протекавшие с прямой угрозой для жизни [1, 2]. При этом можно показать, какие процессы при подобных состояниях вовлечены и помочь в их предупреждении. В нашей статье освещены аспекты угрожающего для жизни течения бронхиальной астмы.
Были предложены разнообразные определения угрожающей жизни астмы. Turner-Warwick [3] использовал термин «нестабильная астма» для описания группы пациентов с частыми эпизодами угрожающих жизни приступов заболевания. У этих больных при пикфлоуметрии часто выявляются значительные нарушения легочной функции. Sears и Ruffin с сотр. определили «угрожающую жизни» астму как острый приступ заболевания с повышением уровня PaCO2 более 50 mmHg (6,5 kPa) и/или изменением психического состояния или остановкой дыхания. Термин «гибнущий астматик» был введен Crompton [6] с целью описания группы больных, у которых несмотря на получаемую во всем остальном адекватную терапию развивались крайне тяжелые и внезапные по своему характеру приступы заболевания.
Некоторые характерные признаки указывают, что у пациента может иметь место представляющий непосредственную угрозу для жизни эпизод астмы. Последние представлены и рассмотрены в таблице 1 [7].
Таблица 1. Распознавание угрожающего жизни приступа астмы (из [7])
|
Признаки потенциальной угрозы для жизни (любой из них указывает на тяжелый астматический эпизод) |
|
Нарастающие хрипы и одышка |
|
Пациент не в состоянии произнести короткую фразу на одном вдохе или встать с кровати или стула |
|
Частота дыхания > 25 мин-1 |
|
Частота сердечных сокращений устойчиво держится на уровне > 110 уд/мин |
|
Пиковая скорость потока выдоха < 40% от должного или лучшее из полученных значений показателя < 200 л/мин |
|
Парадоксальный пульс > 10 mmHg |
|
Признаки непосредственной угрозы для жизни (любой из нижеприведенных указывает на крайне тяжелый приступ астмы) |
|
«Немое легкое» при аускультации |
|
Цианоз |
|
Признаки истощения, возбуждения или потеря сознания |
К сожалению, у некоторых пациентов крайне тяжелые приступы астмы могут развиваться и в отсутствии вышеперечисленных предвестников. В частности, Hetzel [8] исследовал более 1000 последовательных случаев госпитализации по поводу астмы и обнаружил, что на момент поступления многие в последствии тяжелейшие случаи заболевания выглядели вполне безобидно.
Wasserfallen [9] обнаружил, что группа пациентов с развившейся в последствии внезапной асфиксии имеет некоторые отличия от больных с постепенным ухудшением течения заболевания. Это позволяет предположить, что лежащие в основе представляющего угрозу для жизни ухудшения заболевания лежат различные механизмы. К основным критериям, которые могут помочь распознать больных из группы высокого риска летального исхода, относятся возраст, этническая принадлежность, наличие угрожающих жизни обострений астмы в прошлом, наличие госпитализаций в течение последнего года, неадекватная базовая терапия и отсутствие квалифицированной медицинской помощи.
Определенные физиологические данные подтверждают право на жизнь концепции, говорящей о наличии двух различных групп больных с угрожающими жизни приступами астмы. К первой группе относятся больные, отличающиеся нарушением физиологического ответа на тяжелое ограничение скорости дыхательного потока. Первая подгруппа этих больных имеет «притупление» гипоксического респираторного драйва и не отвечает гипервентиляцией на сужение просвета бронхиального дерева и/или гипоксию [11], в связи с чем могут иметь гиперкапнию даже при умеренной обструкции дыхательных путей. Вторая подгруппа пациентов отличается нарушениями восприятия (перцепции) расстройств дыхательного ритма. При этом отсутствует ощущение нарастающего ухудшения проходимости дыхательных путей, в связи с чем больные могут не принимать лекарств или не обращаться за медицинской помощью [12]. Кроме того, существует группа больных, отличающихся значительной суточной вариабельностью скорости пикового потока. Даже при повторном исследовании показатели могут быть нормальными. У этих пациентов могут развиваться внезапные смертельные приступы астмы.
Больных с опасными для жизни эпизодами отличает великое множество пусковых факторов приступа. И вновь представляется возможным выделить две отдельные группы таких пациентов. В одной из них симптомы появляются более, чем за 24 часа до развертывания приступа, в то время как приблизительно в 10-15% случаев эпизод имеет острое начало и развивается менее, чем за 1 час [13].
Больные молодого возраста отличаются большей склонностью к развитию опасных для жизни эпизодов заболевания, хотя последние могут иметь место в любом возрасте и видимо не имеют какой либо зависимости от половой принадлежности. К провоцирующим факторам относят воздействие аллергенов, инфекционные процессы, дыхание загрязненным воздухом, изменения погоды, эмоциональные расстройства и прием лекарственных средств. Wasserfallen [9] обнаружил, что у большинства пациентов, потребовавших проведения ИВЛ после постепенного ухудшения респираторной функции, в качестве причинного фактора приступа выступают инфекционные процессы. В то же время, внезапная асфиксия провоцируется эмоциональными переживаниями (у 4 больных из 10) или массивной экспозицией аллергена (3 из 10). Важность аллергенного воздействия была подтверждена на основании работ O’Hollaren и сотр. [14], показавших, что все случаи остановки дыхания, происходящие на фоне ухудшения функции дыхания, возникают во время периода цветения Альтернарии. Было продемонстрировано, что прием различных лекарственных средств, включающих бета-блокаторы, аспирин и/или НСПВП, способен также провоцировать угрожающие жизни или смертельные приступы заболевания. В проведенном нами исследовании у 8% пациентов, чье состояние потребовало проведения ИВЛ, имел место прием аспирина, послуживший провоцирующим фактором тяжелого приступа [15].
Значение гиперреактивности бронхов как прогностического фактора угрожающих жизни или смертельных приступов астмы является противоречивым. В последствии у пациентов, перенесших остановку дыхания, мы обнаружили увеличение реактивности дыхательных путей, хотя подобные изменения отмечались не у всех больных. В частности, Ruffin и сотр. получили противоположные результаты в группе пациентов, у которых PC20 возрастал на почти 2 двойные дозы после проведения адекватной терапии [5].
Спорно, является ли постоянное использование b2-миметиков потенциальной причиной увеличения летальности [18, 19]. Механизмы, посредством которых данные препараты вызывают ухудшение течения астмы, остаются невыясненными, но на основании анализа литературы могут быть сделаны некоторые заключения. Во-первых, большинство пациентов с опасными приступами заболевания не получают надлежащей противовоспалительной терапии. Во-вторых, b2-агонисты следует использовать по потребности, но, по-видимому, не постоянно. В-третьих, подтверждено, что ингаляционные препараты b2-миметиков являются важным компонентом острых тяжелых приступов астмы.
Полагают, что наиболее важными среди
нарушений, лежащих в основе летальных исходов при астме, являются аритмии и/или
асфиксия. Molfino и сотр. изучили механизмы, лежащие в основе тяжелых приступов астмы на
примере 10 пациентов, доставленных в состоянии остановки дыхания. Больные имели
глубокую гиперкапнию с PaCO2 97±31 mmHg (12,9±4,1 kPa) и тяжелый ацидоз со средним pH на уровне 7,01±0,11. У четырех пациентов
выявлена гипокалиемия, но среднее содержание калия соответствовало нижней
границе нормы (3,4±0,3 ммоль/л). Важно то, что несмотря на тяжелый респираторный
ацидоз ни у одного из больных не отмечено значимых нарушений сердечного ритма.
Следовательно, как оказалось, возникновение угрожающих жизни обстоятельств на
фоне тяжелого обострения астмы у этих больных было обусловлено развитием
тяжелой асфиксии, но не нарушениями сердечного ритма. Несомненно, данная группа
пациентов не обладает репрезентативностью по отношению ко всем погибающим на
фоне обострения астмы, однако, с учетом крайне выраженных нарушений газообмена
многие из них могли умереть, если бы не были госпитализированы. В случае
больных с легкими или умеренными приступами астмы обычно обнаруживаются
гипоксемия и респираторный алкалоз [20]. По мере утяжеления приступа
развиваются гиперкапния и респираторный ацидоз, которым может иногда сопутствовать
и метаболический ацидоз. Респираторный ацидоз указывает на развитие угрожающего
жизни приступа, что требует от врача немедленных действий.
У некоторых
астматиков внезапная декомпенсация заболевания может быть связана с выраженным
сокращением бронхиальной мускулатуры. Эта та группа больных, у которых в случае
смерти не удается обнаружить слизистых пробок или отека дыхательных путей [21].
У умерших на фоне подобных осложнений больных было обнаружено возрастание
максимального ответа на стимуляторы мышечного сокращения [22]. В противоположность
этому, у многих пациентов на фоне status asthmaticus отмечается обильное наполнение
дыхательных путей слизистыми пробками, при этом именно выраженный воспалительный
процесс может служить причиной тяжелого сужения дыхательных путей. Sur и сотр. обнаружили, что у
больных с продолжительностью приступа менее одного часа в дыхательных путях и
подслизистом их слое больше нейтрофилов и меньше эозинофилов, чем у пациентов,
умерших на фоне обострения, продолжавшегося более двух часов.
Острый приступ
астмы практически всегда сопровождается гиперинфляцией легких, присутствие
которой у вентилируемых пациентов может привести к возникновению внутреннего
ПДКВ (auto-PEEP) [24]. Ключевыми факторами развития данного феномена являются значения
минутной вентиляции, временной константы дыхательной системы и времени выдоха.
Данные показатели важны у находящихся на ИВЛ больных, поскольку отсутствие
адекватного контроля над ними может привести к баротравме и гемодинамическим
нарушениям. Даже при сохранения спонтанного дыхания перечисленные факторы могут
привести к истощению и повреждению дыхательной мускулатуры.
Предложенные в
различных странах схемы начального этапа терапии различаются [7, 10, 25],
однако, единогласно принято, что по возможности следует избегать ИВЛ. Следует
использовать внутривенное введение высоких дозы bβ2-агонистов и стероидов.
Остается спорной необходимость внутривенного введения теофиллина. Если препарат
все-таки применяется, необходимо принимать в расчет возможность постоянного
приема препарата. Другие методы лечения включают ингаляционное применение
βb2-агонистов и ипратропиума и обсуждены в других
статьях [7, 10, 25]. Показаниями к ИВЛ могут служить истинная остановка
дыхания, нарушения сознания, выраженное гипоксическое возбуждение или
истощение. Наиболее важным моментом при этом представляется минимизация
динамической гиперинфляции легких, что позволяет избежать баротравмы и гемодинамических
нарушений. Лучшим решением проблемы задержки газа в легких является
использование малых дыхательных объемов, низкой частоты дыхания и высокой скорости
инспираторного потока, даже если подобные параметры ИВЛ приводят к развитию
гиперкапнии [26, 27]. При ИВЛ может возникать потребность в седации и применении
миорелаксантов, при этом целями респираторной поддержки являются поддержание
пикового давления на вдохе на уровне ниже 35 см H2O и PaO2 > 80 mmHg (10,6 kPa). Использование
подобной стратегии может объяснять явное снижение летальности, наблюдаемое у
больных с тяжелой астмой [16, 26]. Необходимо тщательное наблюдение за
перенесшими угрожающее жизни обострение астмы пациентами после их выписки. Программы,
направленные на быструю госпитализацию подобных больных в специализированные
блоки интенсивной терапии [28], по-видимому, также снижают летальность. После
выписки пациенты должны быть обеспечены достаточным количеством средств
ингаляционной терапии, регулярно мониторировать свое состояние с помощью пикфлоуметрии
и иметь возможность постоянного контакта с медицинским персоналом.
Ключевым
моментом является распознавание пациентов, склонных к развитию приступов астмы,
представляющих опасность для жизни. Преобладающая патофизиологическая причина тяжелых
обострений является тяжелая обструкция дыхательных путей, ведущая к остановке
дыхания и коматозному состоянию. Неспособность пациента и/или лечащего врача
распознать тяжесть обострения астмы является главной причиной развития
угрожающих жизни ситуаций и даже летального исхода. Врачи должны знать
провоцирующие факторы заболевания, уметь выявлять пациентов группы риска и
надлежащим образом владеть методами интенсивной терапии.
1. Molfino NA, Slutsky AS. Near-fatal asthma. Eur. Respir. J 1994; 7(5): 981-90.
2. McFadden ER Jr. Fatal and near-fatal asthma [editorial; comment]. N. Engl. J Med. 1991; 324(6): 409-11.
3. Turner-Warwick M. On observing patterns of airflow obstruction in chronic asthma. Br. J Dis. Chest 1977; 71(2): 73-86.
4. Sears MR, Rea HH, Beaglehole R, Gillies AJ, Holst PE, O'Donnell TV, Rothwell RP, Sutherland DC. Asthma mortality in New Zealand: a two year national study. N. Z. Med. J 1985; 98(777): 271-5.
5. Ruffin RE, Latimer KM, Schembri DA. Longitudinal study of near fatal asthma. Chest 1991; 99(1): 77-83.
6. Crompton G. The catastrophic asthmatic. Br. J Dis. Chest 1987; 81(4): 321-5.
7. Guidelines for management of asthma in adults: II - Acute severe asthma. Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, King's Fund Centre, National Asthma Campaign [published erratum appears in BMJ 1990 Dec 1; 301(6763): 1272] [see comments]. BMJ. 1990; 301(6755): 797-800.
8. Hetzel MR, Clark TJ, Branthwaite MA. Asthma: analysis of sudden deaths and ventilatory arrests in hospital. Br. Med. J 1977; 1(6064): 808-11.
9. Wasserfallen JB, Schaller MD, Feihl F, Perret CH. Sudden asphyxic asthma: a distinct entity? Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 142(1): 108-11.
10. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program. Expert Panel Report. J Allergy Clin. Immunol. 1991; 88(3 Pt 2): 425-534.
11. Rubinfeld AR, Pain MC. Perception of asthma. Lancet 1976; 1(7965): 882-4.
12. Hudgel DW, Weil JV. Asthma associated with decreased hypoxic ventilatory drive. A family study. Ann. Intern. Med. 1974; 80(5): 623-5.
13. Arnold AG, Lane DJ, Zapata E. The speed of onset and severity of acute severe asthma. Br. J Dis. Chest 1982; 76(2): 157-63.
14. O'Hollaren MT, Yunginger JW, Offord KP, Somers MJ, O'Connell EJ, Ballard DJ, Sachs MI. Exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma [see comments]. N. Engl. J Med. 1991; 324(6): 359-63.
15. Picado C, Castillo JA, Montserrat JM, Agusti-Vidal A. Aspirin-intolerance as a precipitating factor of life-threatening attacks of asthma requiring mechanical ventilation. Eur. Respir. J 1989; 2(2): 127-9.
16. Molfino NA, Nannini LJ, Martelli AN, Slutsky AS. Respiratory arrest in near-fatal asthma [see comments]. N. Engl. J Med. 1991; 324(5): 285-8.
17. Molfino NA, Nannini LJ, Rebuck AS, Slutsky AS. The fatality-prone asthmatic patient. Follow-up study after near-fatal attacks. Chest 1992; 101(3): 621-3.
18. Sears MR, Taylor DR, Print CG, Lake DC, Li QQ, Flannery EM, Yates DM, Lucas MK, Herbison GP. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchial asthma [see comments]. Lancet 1990; 336(8728): 1391-6.
19. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, Horwitz RI, Habbick B, Cockcroft D, Boivin JF, McNutt M, Buist AS, Rebuck AS. The use of beta-agonists and the risk of death and near death from asthma [see comments]. N. Engl. J Med. 1992; 326(8): 501-6.
20. McFadden ER Jr, Lyons HA. Arterial-blood gas tension in asthma. N.Engl.J Med. 1968; 278(19): 1027-32.
21. Hogg JC. Varieties of airway narrowing in severe and fatal asthma. J Allergy Clin. Immunol. 1987; 80(3 Pt 2): 417-9.
22. Bai TR. Abnormalities in airway smooth muscle in fatal asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141(3): 552-7.
23. Sur S, Hunt LW, Crotty TB, Gleich GJ. Sudden-onset fatal asthma [editorial]. Mayo Clin. Proc. 1994; 69(5): 495-6.
24. Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-PEEP effect. Am. Rev. Respir. Dis. 1982; 126(1): 166-70.
25. International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. Bethesda, Maryland 20892. Publication no. 92-3091, March 1992 [see comments]. Eur. Respir. J 1992; 5(5): 601-41.
26. Darioli R, Perret C. Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am. Rev. Respir. Dis. 1984; 129(3): 385-7.
27. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. Am. Rev. Respir. Dis. 1987; 136(4): 872-9.
28. Crompton GK, Grant IW, Chapman BJ, Thomson A, McDonald CF. Edinburgh Emergency Asthma Admission Service: report on 15 years' experience. Eur. J Respir. Dis. 1987; 70(5): 266-71