М.Квинтел (Мангейм, Германия)
С момента ее первого описания Шевалье Джексоном в 1909 году современная методика оперативной трахеостомии (ТС) широко используется у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) с целью длительного или экстренного доступа к дыхательным путям (1). Впервые методика чрескожной трахеостомии описана Шелдоном и соавт. в 1967 году и Тойе и Вейнстейном и соавт. в 1985 году (2,3). «Классическая» техника чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ) с использованием разработанных расширителей была применена Чиаглиа и соавт. в 1985 году (4). Трахеостомия – наиболее широко используемый метод хирургического вмешательства у критически больных (5). Показания и длительность трахеостомии остаются спорными (6,7). Последние данные подтверждают, что ранняя трахеостомия у пациентов ОИТ может снизить длительность механической вентиляции, сроки госпитализации в ОИТ и в стационаре в целом (8). Ранняя трахеостомия выполняется по широко используемым разнообразным методикам ЧДТ.
Трахеостомия имеет практические и теоретические преимущества перед традиционной интубацией, такие как безопасность дыхательных путей, исключение травматизации связочного и голосового аппарата гортани, простая санация дыхательных путей и полости рта, возможность перорального питания, повышенная комфортность пациента, снижение мертвого пространства и сопротивления дыхательных путей (табл.1).
Таблица 1: Преимущества трахеостомии перед оро-
и назотрахеальной
интубацией
· безопасность дыхательных путей
· исключение травматизации связочного и голосового аппарата гортани
· снижение мертвого пространства и сопротивления дыхательных путей
· простая санация дыхательных путей и полости рта
· возможность перорального питания
· повышенная комфортность пациента
Влияние трахеостомии на сопротивление дыхательных путей и работа дыхания при этом остаются спорными вопросами. Дейл и соавт. отметили, что трахеостомия снижает работу дыхания у пациентов ОИТ (9), а на фоне предшествовавшей трахеостомии интубации сопротивление было выше из-за большей задержки мокроты в дыхательных путях. Модификации вспомогательных режимов вентиляции и автоматическое изменение давления манжеты (АИДМ) позволяет компенсировать сопротивление традиционной эндотрахеальной трубки (ЭТТ) (10,11). Таким образом, меньшее сопротивление трахеостомии не может быть веским аргументом ее выполнения.
Внутрибольничная транспортировка критически больных для проведения хирургических вмешательств сопряжена с высоким риском. Частота осложнений при выполнении трахеостомии в операционной и в ОИТ одинакова (12). Учитывая это обстоятельство, если трахеостомия выполняется технически аккуратно, то можно избежать риска транспортировки и стоимости использования операционной (13).
Длительность ИВЛ, сроки пребывания в ОИТ и в стационаре в целом у пациентов, которым была выполнена трахеостомия в первые 7 суток ИВЛ, меньше, чем у тех, кому она была выполнена позже (8,14). Нейрохирургическим пациентам с низким уровнем оценки по шкале комы Глазго более выгодно накладывать трахеостому раньше (15,16). В проспективном исследовании терапевтических и хирургических пациентов исходы лечения дыхательной недостаточности были лучше у трахеостомированных, чем у традиционно интубированных (19). Подобные результаты отмечены и при лечении пациентов с нозокомиальной пневмонией, требовавших аэрозольной ингаляционной терапии, с аспирацией и тех, кто нуждался в переинтубациях.
Есть очень немного рандомизированных исследований, сравнивающих ЧДТ и ХТ. Преимущества – на стороне ЧДТ, выполненной у 456 пациентов (18-20). В других исследованиях не было обнаружено отличий по количеству как крупных, так и незначительных осложнений (21,22,23). Эти данные необходимо дополнить расчетами экономических затрат.
Последний мета-анализ сравнительных исследований ЧДТ и ХТ осуществлен за период 1960-1996гг. Наибольшая частота осложнений в период 1960-1984гг. отмечена при ХТ, а за период 1985-1996гг. на долю ЧДТ приходится преобладание периоперационных осложнений, включая смерть и остановку кровообращения. Послеоперационные осложнения наиболее характерны для ХТ. Эти данные противоречивы и должны быть интерпретированы очень тщательно по сравнению с ЧДТ.
В настоящее время доступны и используются 4 различные методики чрескожной трахеостомии. Все они предполагают пункцию трахеи и введение в нее проводника. Пункция должна выполняться между 1-м и 2-м или 3-м и 4-м хрящами трахеи. Есть сведения, что при пункции между 3-м и 4-м хрящами риск случайных повреждений сосудов и других образований меньше, если нет анатомических отклонений (25). Проводник вводится в сторону карины, за исключением методики трансларингеальной трахеостомии Фантони (ТЛТ), при которой он проводится вверх за голосовые связки. По методике Чиаглиа последовательно с повышением диаметра в трахею вводятся дилятаторы с гидрофильной оболочкой до размера канюли. Недавно эта методика была модифицирована за счет использования специально разработанного дилятатора, введение которого заменяет всю процедуру. Методика, оригинально описанная Григгсом, предусматривает использование специально разработанного зажима, через отверстие на концах сомкнутых бранш которого вводится проводник. Расширяя бранши до необходимого размера, в трахею по проводнику вводится канюля. И наконец, есть методика трансларингеальной трахеостомии, которая предусматривает использование специальной канюли, состоящей из гибкого пластикового конуса с металлическим кончиком для расширения тканей изнутри трахеи наружу. В этом случае проводник применяется не только как направляющее приспособление, но и как расширитель для создания стомы. После расширения канюля может быть продвинута в сторону карины, используя специальный обтуратор.
В Европейских странах были проведены сравнительные обзоры частоты и длительности применения ХТ и ЧДТ. В двух крупных исследованиях методики ЧДТ по Чиаглиа (26,27) отмечены низкие показатели летальности, обусловленной самой методикой, и общей частоты осложнений. Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями безопасности и эффективности применения этого метода в ОИТ. Подобные результаты получены при оценке методики введения проводника через дилятацитонный зажим с отверстием (28). При сравнении различных методик ЧДТ результаты отличаются незначительно, а при сравнении с транслатеральными способами особым моментом является повреждение задней стенки трахеи (29). Значение использования фиброоптических проводников еще недостаточно оценено, но теоретически эта процедура должна занять свое место в ряду остальных. Отсроченные результаты после ЧДТ практически сходны с традиционной ХТ (30,31).
ЧДТ является методом выбора для трахеостомии у пациентов ОИТ. Результатом обзоров является вывод, что ЧДТ несет меньше осложнений, чем ХТ. Не исключая это, необходимо подчеркнуть определенные показания для выполнения ХТ (табл.2). Чтобы решиться на трахеостомию, необходимо взвесить доступность новых методик и их необходимость. Даже если есть минимальный риск выполнения ЧДТ, то не стоит ее выполнять.
Таблица 2. Абсолютные и относительные
противопоказания для чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ)
· Возраст старше 15 лет
· Трудная интубация
· Подтвержденная или прогнозируемая трахеохондромаляция
· Анатомические трудности в области шеи (ожирение или короткая шея, крупная гортань)
· Неустранимые кровотечения
· Ранее выполнявшиеся операции на шее и/или грудной клетке
1. Jackson C, Tracheostomy. Laryngoscope 1909. 19: 285-290
2. Sheldon CH, Pudenz RH, Tichy FY. Percutaneous tracheostomy. JAMA 1957, 165:2068-2070
3. Toye FJ, Weinstein JD. A percutaneous tracheostomy device. Surgery 1969, 65:384-389
4. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy a new simple bedside procedure: preliminary report. Chest 1985, 87:715-719
5. Heffner JE, Miller KS, Sahn SA. Tracheostomy in the intensive care unit: part 1. Indications, technique, management. Chest 1986, 90:269-274
6. Plummer AL, Gracey DR. Consensus Conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989, 96:178-180
7. Marsh HM, Gillespie DJ, Baumgartner AE. Timing of tracheostomy in the critically ill patient. Chest 1989, 96:190-193
8. D'Amelio LF, Hammond JS, Spain DA, Sutyak JP. Tracheostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy in the management of head injured trauma patients. Am Surg 1994, 60:180-185
9. Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard L. Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilator-dependent patients. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:383-388
10. Guttmann J, Bernhard H, Mols G, Benzing A, Hofmann P, Haberthur C, Zappe D, Fabry B, Geiger K. Respiratory comfort of automatic tube compensation and inspiratory pressure support in conscious humans. Intensive Care Med 1997, 23:1119-1124
11. Haberthur C, Fabry B, Stocker R, Ritz R, Guttmann J Additional inspiratory work of breathing imposed by tracheostomy tubes and non-ideal ventilator properties in critically ill patients. Intensive Care Med 1999, 25:514-519.
12. Upadhyay A, Maurer J, Turner J, Tiszenkel H, Rosengart T. Elective bedside tracheostomy in the intensive care unit. J Am Coll Surg 1996, 183:51-55
13. Van Natta TL, Morris JA, Eddy VA, Nunn CR, Rutherford EJ, Neuzil D, Jenkins JM, Bass JG. Elective bedside surgery in critically injured patients is safe and cost-effective. Ann Surg 1998, 227:618-626
14. Rodriguez JL, Steinberg SM, Luchetti FA, Gibbons KJ, Taheri PA, Flint LM. Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery 1990, 108:655-659
15. Koh WY, Lew TWK, Chin NM, Wong MFM. Tracheostomy in a neuro-intensive care setting: Indications and timing. Anaesth Intens Care 1997, 25:365-368
16. Qureshi AI, Suarez JI, Parekh PD, Bhardwaj A. Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions requiring mechanical ventilatory support. Crit Care Med 2000; 28:1383-1387
17. Kollef MH, Ahrens TS, Shannon W. Clinical predictors and outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Crit Care Med 1999, 27:1714-1720
18. Moe KS, Stoeckli SJ, Schmid S, Weymuller EA Jr. . Percutaneous tracheostomy: a comprehensive evaluation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999, 108:384-391
19. Holdgaard HO, Pedersen J, Jensen RH, Outzen KE, Midtgaard T, Johansen LV, Møller. J, Paaske PB. Percutaneous dilatational tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy. Acta Anaesthesiol Scand 1998, 42:545-550
20. McHenry CR, Raeburn CD, Lange RL, Priebe PP. Percutaneous tracheostomy: A cost effective alternative to standard open tracheostomy. Am Surg1997, 63:646-652
21. Stoeckli SJ, Breitbach T, Schmid S. A clinical and histologic comparison of percutaneous dilational versus conventional surgical tracheostomy. Laryngoscope 1997, 107:1643-1646
22. Graham JS, Mulloy RH, Sutherland FR, Rose S. Percutaneous versus open tracheostomy: a retrospective cohort outcome study. J Trauma 1996, 42:245-250
23. Gysin C, Dulguerov P, Guyot JP, Perneger TV Abajo B, Chevrolet JC. Percutaneous versus surgical tracheostomy: a double-blind randomized trial. Ann Surg 1999; 230:708-714
24. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta-anlysis. Crit Care Med 1999, 27:1617:1625
25. Muhammad JK, Major E, Wood A, Patton DW. Percutaneous dilatational tracheostomy: haemorrhagic complications and the vascular anatomy of the anterior neck. A review based on 497 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:217-222
26. Hill BB, Zweng TN K, Maley RH, Charash WE, Toursarkissian B, Kearney PA. Percutaneous dilational tracheostomy: report of 356 patients. J Trauma 1996, 40:238-243
27. Walz MK, Peitgen K, Thürauf N, Trost HA, Wolfhard U, Sander A, Ahmadi C, Eigler FW. Percutaneous dilatational tracheostomy - early results and long-term outcome of 326 critically ill patients. Intensive Care Med 1998, 24:685-690
28. Ambesh SP, Kaushik S. Percutaneous dilational tracheostomy: The Ciaglia method versus the Rapitrach method. Anesth Analg 1998, 87:556-561
29. Westphal K, Byhahn C, Rinne T, Wilke HJ, Wimmer-Greinecker G, Lischke V. Tracheostomy in cardiosurgical patients: surgical tracheos-tomy versus Ciaglia and Fantoni methods. Ann Thorac Surg 1999, 68:486-492
30. Law RC, Carney AS, Manara AR. Long-term outcome after percutaneous dilational tracheostomy. Endoscopic and spirometry findings. Anaesthesia 1997; 52:51-5652
31. Rosenbower TJ, Morris Jr. JA, Eddy VA Ries WR. The long term complications of percutaneous dilatational tracheostomy. Am Surg 1998, 64:82-87